Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 9 nov 2023 om 15:18. | Deze pagina is 91.322 maal bekeken.

Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
(40 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
'''!! LET OP: REVISIE VAN DIT HOOFDSTUK WORDT VERWACHT IN FEBRUARI 2016!!'''
+
Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de [https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new-guidelines DHHS-richtlijnen] (update februari 2021). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:  
-
De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn], die in maart 2014 ge-update werden. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:<br>
+
#In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).<br>In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (&gt; 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan anti-retrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
 +
#In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load &lt;1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:<br>• In geval van een laatst bekende virale load &gt;500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een detecteerbare virale load* &lt; 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.<br>• Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
 +
#Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load &gt;1000 c/mL ten tijde van de partus.<br>In Nederland luidt het advies bij een virale load &gt;500 c/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast een AZT infuus ([https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193773 Mandelbrot, 2001]). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
 +
#Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder een plasma sample af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen.
 +
#Microbloedonderzoek bij de foetus of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontraindiceerd.
 +
#Voor PEP bij de neonaat, monitoren van het kind en adviezen over borstvoeding wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘[https://nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/richtlijn?componentid=6881287&tagtitles=Infectieziekten%2ben%2bImmunologie,Neonatologie Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind]&nbsp;(2019)’.  
 +
#Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.
 +
#Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven in geval er sprake is van een ondetecteerbare viral load onder cART voor een periode &gt; 6 maanden en er sprake is van therapietrouw. De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein ([https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537376/ Donnell, 2010]) . Voorwaarde is dat de vrouw een regelmatige menstruatie cyclus heeft. Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, dient het paar verwezen te worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar gelijk verwezen worden.
-
#In de Amerikaanse richtlijn staat dat, in geval de moeder nog geen cART gebruikt, gestart zou moeten worden bij 12 weken. In Nederland moet het advies toch nog steeds zijn om te starten rond 20 (-24) weken, tenzij bij hoge virale load (&gt; 50.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat er geen overtuigend bewijs is dat bij 12 weken starten nuttiger is dan iets later; dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld; en dat vrouwen bij 12 weken regelmatig nog misselijk zijn en braken.
+
<sup>*</sup>&nbsp;ondetecteerbare virale load: &lt;20 tot &lt; 50 c/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay<br>
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt aangegeven dat een AZT infuus niet nuttig is bij VL&lt;400 copies. Hierbij moet gerealiseerd worden dat de transmissiekans sowieso heel laag is en dat het moeilijk is om dan nog een additioneel effect van AZT aan te tonen. Het is derhalve verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet &lt;40 c/mL) in specifieke omstandigheden wel een AZT infuus te geven b.v. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
+
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt aangegeven om de vliezen niet te breken (voor een load &lt;40 copies/mLwordt geen uitzondering gemaakt). Gezien het hoogstwaarschijnlijke mechanisme achter overdracht van moeder naar kind (aanwezige subklinische infectie voor de uitdrijving en contaminatie tijdens de uitdrijving) is het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase te verdedigen bij een onmeetbare virale load &lt;40 c/mL (en in die situatie ook het geven van een AZT-infuus).
+
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt 6 weken PEP, bestaande uit alleen AZT, aan de neonaat geadviseerd. In Nederland is er een eigen richtlijn voor de HIV-exposed kinderen, waarnaar wordt verwezen:&nbsp;[http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/hiv%20expositie/2014-HIV%20expositie%20neonaat%20PEP-%20landelijk%20protocol-update%2020141218.pdf Landelijk HIV expositie protocol neonaten,inclusief follow-up pasgeborene en kind].<br>
+
-
#Conform de Amerikaanse richtlijn geldt voor efavirenz het volgende: In dierstudies is efavirenz geassocieerd met een toegenomen risico op neurale buis defecten. Bij de mens zijn de gegevens over gebruik van efavirenz in het 1e trimester met betrekking tot neurale buis defecten en andere aangeboren afwijkingen tot nog toe geruststellend, echter het aantal zwangerschappen is nog te klein om definitieve conclusies t.a.v. de veiligheid te trekken. Aangezien de neurale buis 28 dagen na conceptie sluit, dwz bij 6 weken zwangerschap, kan efavirenz gecontinueerd worden bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren. Vrouwen die voor een pre-conceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben moeten, waar mogelijk, nog steeds geadviseerd worden de cART te wijzigen naar een combinatie zonder efavirenz.
+
-
#Wel of geen sectio caesarea:
+
-
##In geval van een laatst bekende virale load &gt;400 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
+
-
##Bij een virale load &lt; 400 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
+
-
##Bij een viral load &lt;400 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder die voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn. <br>
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
====== [[Geschiedenis per pagina van deze richtlijn|''De historie van deze pagina vindt u hier.'']] ======
+

Versie op 30 apr 2021 16:32

Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de DHHS-richtlijnen (update februari 2021). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:

  1. In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).
    In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (> 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan anti-retrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
  2. In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load <1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:
    • In geval van een laatst bekende virale load >500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een detecteerbare virale load* < 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een detecteerbare virale load* <500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
    • Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
  3. Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load >1000 c/mL ten tijde van de partus.
    In Nederland luidt het advies bij een virale load >500 c/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast een AZT infuus (Mandelbrot, 2001). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  4. Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder een plasma sample af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen.
  5. Microbloedonderzoek bij de foetus of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontraindiceerd.
  6. Voor PEP bij de neonaat, monitoren van het kind en adviezen over borstvoeding wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind (2019)’.
  7. Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.
  8. Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven in geval er sprake is van een ondetecteerbare viral load onder cART voor een periode > 6 maanden en er sprake is van therapietrouw. De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein (Donnell, 2010) . Voorwaarde is dat de vrouw een regelmatige menstruatie cyclus heeft. Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, dient het paar verwezen te worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar gelijk verwezen worden.

* ondetecteerbare virale load: <20 tot < 50 c/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay