Brontekst bekijken

Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de [https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new-guidelines DHHS-richtlijnen]. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen: 

#In de DHHS-richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap.<br>In Nederland is het advies dat start van de antiretrovirale behandeling tijdens zwangerschap uitgesteld kan worden naar rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (&gt; 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn door de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan anti-retrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren. 
#In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load &lt;1000 kopieën/mL. In Nederland is het advies als volgt:<br>• In geval van een laatste bekende virale load &gt;500 kopieën/mL is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 kopieën/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 kopieën/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.<br>• Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt. 
#Een AZT i.v. infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load &gt;1000 kopieën/mL ten tijde van de partus.<br>In Nederland luidt het advies bij een virale load &gt;500 kopieën/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast AZT i.v. te geven ([https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193773 Mandelbrot, 2001]). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook AZT i.v. te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren. 
#Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder een plasma sample af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen. 
#Microbloedonderzoek bij de foetus of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontra-indiceerd. 
#Voor PEP bij de neonaat, monitoren van het kind en adviezen over borstvoeding wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de aan hiv geëxposeerde kinderen: ‘[https://nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/richtlijn?componentid=6881287&tagtitles=Infectieziekten%2ben%2bImmunologie,Neonatologie Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind]&nbsp;(2019)’. 
#Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester. 
#Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven in geval dat er sprake is van een ondetecteerbare viral load onder cART voor een periode &gt; 6 maanden en er sprake is van therapietrouw. De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein ([https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537376/ Donnell, 2010]) . Voorwaarde is dat de vrouw een regelmatige menstruatie cyclus heeft. Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, dient het paar verwezen te worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar meteen verwezen worden.

<sup>*</sup>&nbsp;ondetecteerbare virale load: &lt;20 tot &lt; 50 kopieën/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay<br>