Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 12 jan 2024 om 07:28. | Deze pagina is 84.167 maal bekeken.

Screening cervixcarcinoom

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
(41 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
''Onderstaande tekst is overgenomen uit de CBO/NVAB-richtlijn antiretrovirale behandeling en behoefde geen bijstelling:''
+
Voor de screening van mensen met hiv op overige anogenitale maligniteiten wordt verwezen de [https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-oi-prevention-and-treatment-guidelines/0 NIH Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents] (update mei 2018).
<br>  
<br>  
-
'''Inleiding'''<br>De incidentie van anogenitale maligniteiten onder HIV-geïnfecteerde patiënten is verhoogd ten opzichte van de algemene bevolking. In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse incidentie van anuscarcinoom onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) geschat op 35/100.000 [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=451%5Bpage%5D+AND+chiao%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Chiao, 2005]]. Het risico op anuscarcinoom onder HIV-positieve MSM is nog eens tweemaal verhoogd ten opzichte van HIV-negatieve MSM [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1833%5Bpage%5D+AND+goedert%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Goedert, 1998]]. In 2006 bedraagt de incidentie van anuscarcinoom onder HIV-positieve patiënten in Nederland 32/100.000 HIV-positieve patiënten. Het relatieve risico op anuscarcinoom varieert van 20 tot 222 waarbij het risico met name verhoogd is bij mannen onder de 30 jaar. Voor HIV-positieve vrouwen ligt het relatieve risico rond de 7 [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1%5Bpage%5D+AND+benson%5Bauthor%5D+AND+treating+opportunistic+infections&TransSchema=title&cmd=detailssearch Benson, 2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12838308 Clifford, 2003], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1500%5Bpage%5D+AND+frisch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Frisch, 2002], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10357384 Grulich, 1999], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=38%5Bpage%5D+AND+petruckevitch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Petruckevitch, 1999]]. Alhoewel peniscarcinoom zeldzaam is, wordt door Frisch et al. een relatief risico van 37,2 beschreven ten opzichte van de algemene bevolking.<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">1</span> De incidentie van cervixcarcinoom onder HIV-positieve vrouwen is 5/3.000.<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">1 </span>Voor cervix- en vulvacarcinoom is het relatieve risico voor HIV-positieve vrouwen respectievelijk 5,4 en 37,2 ten opzichte van de algmene bevolking [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1500%5Bpage%5D+AND+frisch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Frisch, 2002]. Studies tonen geen statistisch significant verschil in incidentie van anogenitale maligniteiten voor en na de introductie van hoog-actieve antiretrovirale therapie (HAART) [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=314%5Bpage%5D+AND+diamond%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Diamond, 2005], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1070%5Bpage%5D+AND+ahdieh-grant%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch, Ahdieh-Grant, 2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=432%5Bpage%5D+AND+Massad%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Massad, 2001], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=422%5Bpage%5D+AND+palefsky%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Palefsky, 422], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14743072 Piketty, 2004]] Risicofactoren voor het ontwikkelen van anogenitale maligniteiten zijn seksuele activiteit, roken, seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), zoals chronische Chlamydia infectie, immuunsuppressie en infecties met hoog-risico oftewel oncogene types van het humaan papillomavirus (HPV) (bijv. HPV type 16, 18, 31, 33 en 35).<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">67 </span><br>Genitale HPV infecties komen zeer frequent voor en worden voor een belangrijk deel seksueel overgedragen [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/65825 Gissmann, 1977]]. De meeste HPV infecties treden op vlak na het seksueel actief worden en worden binnen 6-12 maanden door het immuunsysteem geklaard [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=baseman%5Bauthor%5D+AND+The+epidemiology+of+human+papillomavirus+infections&TransSchema=title&cmd=detailssearch Baseman, 2005]]. Naast immuunsuppressie zijn roken, wisselende seksuele partners, zwangerschap en orale anticonceptiva geassocieerd met persisterende HPV infecties [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1330934 Bosch, 1992], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1808%5Bpage%5D+AND+castle%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Castle, 1808], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=270%5Bpage%5D+AND+daling%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Daling, 2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1219%5Bpage%5D+AND+hildesheim%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Hildesheim, 1219]]. De HPV-prevalentie en het risico op persisterende HPV-infecties onder HIV-positieve patiënten is sterk verhoogd [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9358128 Sun, 1997], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=767%5Bpage%5D+AND+vonau%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Vonau, 2000]]. De associatie tussen persisterende HPV-infecties en cervixcarcinoom is begin jaren negentig van de vorige eeuw vastgesteld [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1330934 Bosch, 1992], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1657209 Franco, 1991], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1116%5Bpage%5D+AND+Jha%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Jha, 1993]]. Destijds werd aangetoond dat in vrijwel alle cervixcarcinomen HPV DNA kan worden aangetoond [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11919208 Bosch, 2002].] <br>Anogenitale maligniteiten ontwikkelen zich in de loop van de jaren via een aantal voorstadia die op verschillende manieren worden geclassificeerd. (Tabel 1) Deze progressie via een aantal voorstadia maakt deze ziektebeelden geschikt voor preventieve screening. In het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) op cervixcarcinoom worden alle Nederlandse vrouwen tussen 30 en 60 jaar éénmaal per 5 jaar opgeroepen een cytologische oftewel papanicolaou (pap) uitstrijk (73) van de baarmoederhals (“uitstrijkje”) te laten maken. <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">65&nbsp; </span>De invoering van deze screening is erg succesvol en heeft geleid tot een afname van de incidentie van cervixcarcinoom en de met cervixcarcinoom geassocieerde mortaliteit [<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">65</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1001%5Bpage%5D+AND+Sasieni%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Sasieni, 1996]]. Bij HIV-positieve vrouwen wordt in de literatuur sinds 1995 tweemaal een papuitstrijk geadviseerd in het eerste jaar na het vaststellen van HIV-positiviteit. Indien deze beide uitstrijken normaal zijn, wordt jaarlijkse screening middels papuitstrijk geadviseerd [<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">2</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1%5Bpage%5D+AND+kaplan%5Bauthor%5D+AND+guidelines+for+preventing+opportunistic+infections&TransSchema=title&cmd=detailssearch Kaplan, 2002]]. De Nederandse Vereniging van AIDS Behandelaren (NVAB) adviseert jaarlijkse screening [<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">64</span>]. Een probleem van de papuitstrijk is dat fout-negatieve uitslagen op kunnen treden door foutieve afname of beoordeling. De sensitiviteit varieert tussen 40-80% [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1511%5Bpage%5D+AND+cuzick%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Cuzick, 2001]]. Bij HIV-positieve vrouwen wordt in verschillende studies een lagere sensitiviteit van cytologie gevonden [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=562%5Bpage%5D+AND+anderson%5Bauthor%5D+AND+accuracy+of+papanicolaou&TransSchema=title&cmd=detailssearch Anderson, 2006], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=109%5Bpage%5D+AND+Spinillo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Spinillo, 1998], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=591%5Bpage%5D+AND+wright%5Bauthor%5D+AND+cervical+intraepithelial+neoplasia&TransSchema=title&cmd=detailssearch Wright, 1994]]. HPV-diagnostiek zou een rol kunnen spelen als screeningsmethode bij het definiëren van risicogroepen voor anogenitale dysplasie. In een artikel van Brink et al. wordt gesproken over HPV-diagnostiek in het kader van primaire screening op cervicale dysplasie. Indien een persoon positief wordt getest voor een oncogeen HPV type dient jaarlijks cervixcytologie plaats te vinden. Indien geen oncogeen HPV type wordt gevonden kan worden volstaan met screening volgens het bevolkingsonderzoek [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16359926 Brink, 2006]]. Aanvullende HPV diagnostiek wordt thans gebruikt als aanvullende diagnostiek bij een cytologische uitslag passend bij Pap 2 of 3A [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16359926 Brink, 2006], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">20</span>]. In deze richtlijn zullen adviezen met betrekking tot screening op anogenitale maligniteiten bij HIV-patiënten worden besproken en tevens het gebruik van HPV-diagnostiek als primaire screening voor anogenitale maligniteiten. <br>  
+
<u>'''Cervix cytologie bij mensen met hiv: start screening en follow-up'''</u>  
-
'''Tabel 1. Verschillende classificaties van voorstadia van het cervixcarcinoom'''  
+
''Start screening:''  
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
*&lt; 30 jaar: Screening met een PAP-test dient gestart te worden binnen een jaar na de sexarche onafhankelijk van de hiv-transmissiewijze, maar niet later dan 21 jaar. Bij vrouwen tussen de 21 en 30 jaar dient screening bij de hiv-diagnose te geschieden.
-
|-
+
*&gt; 30 jaar: Screening met een PAP-test bij voorkeur met hrHPV-bepaling dient bij hiv-diagnose te geschieden.
-
| Beschrijving
+
-
| Pap-klasse
+
-
| CIN-klasse 81
+
-
| KOPAC-B-klasse 43
+
-
| Bethesda-klasse 86
+
-
|-
+
-
| Atypie<br>Geringe dysplasie<br>Matige dysplasie<br>Ernstige dysplasie<br>Carcinoma-in-situ<br>Plaveiselcel-/adenocarcinoom <br>
+
-
| Pap 2<br>Pap 3A1<br>Pap 3A2<br>Pap 3B<br>Pap 4<br>Pap 5<br>
+
-
|
+
-
<br>CIN I<br>CIN II<br>CIN III<br>CIN III
+
-
<br>  
+
<br> ''Follow-up screening na PAP 1 en hrHPV negatief:''
-
| P2-3, C3<br>P4, C4, C5<br>P5<br>P6, C6<br>P7, C7<br>P9, C9<br>
+
*&lt; 30 jaar: Jaarlijks cervixcytologie zonder hrHPV-bepailng (dan ook inspectie vulva en anus op VIN of AIN). Indien 3x PAP 1, dan controle elke 3 jaar tot 30<sup>e</sup> jaar.
-
| ASCUS/AGUS<br>LSIL<br>HSIL<br>HSIL<br>HSIL/AIS<br>Squamous cell carcinoma/<br>adenocarcinoma<br>
+
*&gt; 30 jaar: Jaarlijkse cervixcytologie bij voorkeur met hrHPV-bepaling (dan ook inspectie vulva en anus op VIN of AIN). Indien er geen hrHPV-test beschikbaar is: na 3x PAP 1, controle elke 3 jaar.&nbsp;<br>Indien additionele HPV-bepaling: PAP 1 en hrHPV negatief: volgende controle 3 jaar later
-
|}
+
-
<br>  
+
<br> ''Follow-up afwijkende PAP test of hrHPV positief: door gynaecoloog:''
-
'''Uitgangsvragen'''
+
*PAP 1 en hrHPV positief: volgende controle 1 jaar later
 +
*PAP 2 en hrHPV negatief:&nbsp;volgende controle 1 jaar later
 +
*Indien PAP 2 en hrHPV positief: controle na 6 maanden herhalen, beleid via gynaecoloog
 +
*Indien &gt; PAP 2, ongeacht hrHPV status&nbsp;: beleid via gynaecoloog
-
#Is screening van HIV-positieve patiënten op anuscarcinoom of voorstadia daarvan zinvol?
+
<br> ''Periode van screening:''  
-
#Op welke manier dient screening op anuscarcinoom bij HIV-positieve patiënten plaats te vinden?
+
-
#Hoe frequent dient screening op anuscarcinoom bij HIV-positieve patiënten plaats te vinden?
+
-
#Kan invoering van HPV-diagnostiek een bijdrage leveren aan de primaire screening op anuscarcinoom bij HIV-positieve patiënten?
+
-
#Dient bij HIV-positieve vrouwen frequenter screening op cervixcarcinoom of voorstadia daarvan plaats te vinden dan volgens het bevolkingsonderzoek (BVO) wordt geadviseerd?
+
-
#Kan invoering van HPV-diagnostiek een bijdrage leveren aan de primaire screening op cervixcarcinoom bij HIV-positieve vrouwen?
+
-
#Is screening van HIV-positieve patiënten op vulva- en peniscarcinoom zinvol?'''<br>'''
+
-
'''Literatuurverzameling'''
+
*In principe levenslang na vaststellen van hiv-diagnose.<br>
 +
*Bij vrouwen van 65 jaar en ouder kan overwogen worden om te stoppen met de screening als er minimaal 3 keer een PAP 1 werd vastgesteld, hrHPV negatief was en er geen risicofactoren bestaan om hrHPV besmet te raken (expert opinion).
-
Voor dataverzameling werd relevante literatuur verkregen via de [http://www.ncbi.nlm.nih.gov National Library of Medicine (PubMed)]. Relevante referenties in de doorgenomen literatuur werden nagezocht. Er werd gebruikt gemaakt van de MeSH-headings 'HIV infections', 'anus neoplasms', 'penile neoplasms', 'cervical intraepithelial neoplasia', 'uterine cervical dysplasia', 'uterine cervical neoplasms', 'vulvar neoplasms', 'papillomavirus, human', 'mass screening' en afgeleide tekstwoorden. De zoekopdracht werd retrograad beperkt tot publicatiejaar 1996, omdat we geïnteresseerd zijn in de periode na de introductie van HAART.
+
<br> ''Flowdiagram. Follow-up van cervixcytologie bij vrouwen in de leeftijd &gt; 30 jaar in combinatie met hrHPV bepaling.''  
-
'''Wetenschappelijke onderbouwing'''  
+
[[Image:HPV screening.jpg]]<br> ''Behandeling van afwijkingen:''  
-
<u>''1. Is screening van HIV-positieve patiënten op anuscarcinoom of voorstadia daarvan zinvol?''</u>
+
*De behandeling van cervicale afwijkingen bij mensen met hivverschilt niet van die van mensen zonder hiv, derhalve: verwijzen naar [https://www.oncoline.nl/cin-ais-en-vain landelijke richtlijn Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN)].
-
Er zijn geen prospectief, gerandomiseerde onderzoeken verricht naar screening middels anuscytologie [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=223%5Bpage%5D+AND+chiao%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Chiao, 2006]]. Wel bestaat er literatuur over het percentage HIV-positieve mannen met abnormale anuscytologie waarbij dit percentage varieert van 41-97% [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=45%5Bpage%5D+AND+friedman%5Bauthor%5D+AND+human+papillomavirus&TransSchema=title&cmd=detailssearch Friedman, 1998], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11357031 Goldstone, 2001], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10448395 Lacey, 1999], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">54</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1407%5Bpage%5D+AND+palefsky%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Palefsky, 2005], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=383%5Bpage%5D+AND+palefsky%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Palefsky, 2001], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=453%5Bpage%5D+AND+piketty%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Piketty, 2003], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9518013 Sayers, 1998], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1685%5Bpage%5D+AND+wilkin%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Wilkin, 2004]]. In de vier studies die zich beperken tot HIV-positieve vrouwen varieert dit percentage van 14-28%<span style="text-decoration: underline;"> [</span>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=638%5Bpage%5D+AND+durante%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Durante, 2003], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">46</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=843%5Bpage%5D+AND+Holly%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Holly, 2001], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=559%5Bpage%5D+AND+melbye%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Melbye, 1996]]. De effectiviteit van screening op anuscarcinoom en/of voorstadia daarvan middels anuscytologie bij HIV-positieve patiënten is onbekend. Er zijn tot op heden geen gerandomiseerde - of cohortstudies verricht die een betere overleving laten zien van patiënten waarbij screening op anuscarcinoom en/of voorstadia hiervan middels anuscytologie heeft plaats gevonden [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=223%5Bpage%5D+AND+chiao%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Chiao, 2006]].
+
<u></u>  
-
 
+
-
'''Conclusies'''
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 2'''
+
-
|
+
-
Afwijkende anuscytologie wordt bij 41-97% van de HIV-positieve mannen en 14-28% van de HIV-positieve vrouwen vastgesteld.
+
<br>  
<br>  
-
B [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=45%5Bpage%5D+AND+friedman%5Bauthor%5D+AND+human+papillomavirus&TransSchema=title&cmd=detailssearch Friedman, 1998], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=453%5Bpage%5D+AND+piketty%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Piketty, 2003]<br>C [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=638%5Bpage%5D+AND+durante%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Durante, 2003], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11357031 Goldstone, 2001], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">Hillemans46</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=843%5Bpage%5D+AND+Holly%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Holly, 2001], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10448395 Lacey, 1999], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">Lee54</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=559%5Bpage%5D+AND+melbye%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Melbye, 1996], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1407%5Bpage%5D+AND+palefsky%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Palefsky, 2005], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9518013 Sayers, 1998], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1685%5Bpage%5D+AND+wilkin%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Wilkin, 2004]
+
'''<u>Preventing Anal Cancer</u>'''  
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 3'''
+
-
| &nbsp;Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken die een verbeterde overleving van HIV-patiënten laten zien&nbsp; door primaire screening op anuscarcinoom middels anuscytologie.
+
-
<br>C [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=223%5Bpage%5D+AND+chiao%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Chiao, 2006]
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br><u>''2. Op welke manier dient screening op anuscarcinoom bij HIV-positieve patiënten plaats te vinden?''</u>''<br>''De belangrijkste componenten van een screeningsprogramma op anuscarcinoom zijn anuscytologie die indien afwijkend wordt gevolgd door een biopt middels hoog-resolutie anoscopie. De sensitiviteit van anuscytologie middels papuitstrijk voor het opsporen van anale dysplasie varieert van 69 tot 93% met een specificiteit van 32 tot 59% [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=4%5Bpage%5D+AND+arain%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Arain, 2005],&nbsp; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=142%5Bpage%5D+AND+fox%5Bauthor%5D+AND+the+value+of+anal&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Fox, 2005], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">54</span>,&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1%5Bpage%5D+AND+kaplan%5Bauthor%5D+AND+guidelines+for+preventing+opportunistic+infections&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Kaplan, 2002] ,[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1610%5Bpage%5D+AND+Mathews%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Mathews, 2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1490%5Bpage%5D+AND+panther%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Panther, 2004], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">82</span>]. Een studie van Palefsky et al. met het grootste prospectieve cohort beschrijft een toename van de positief voorspellende waarde van 38% naar 78% en een toename van de negatief voorspellende waarde van 46% naar 79% na 2 jaar van herhaaldelijk screenen [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9170415 Palefsky, 1997]. Overeenstemming tussen anuscytologie en biopsie was 74,7% met een kappawaarde van 0,36 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1610%5Bpage%5D+AND+Mathews%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Mathews, 2004]. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met studies die cervixcytologie en –histologie vergelijken&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=3002%5Bpage%5D+AND+dibonito%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch DiBonito, 1993] ,[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=57%5Bpage%5D+AND+mayeaux%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Mayeaux, 1995].<br>Zelf afgenomen anuscytologie door MSM is in drie studies beoordeeld [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=915%5Bpage%5D+AND+cranston%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Cranston,2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=386%5Bpage%5D+AND+Lampinen%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Lampinen, 2006], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=4%5Bpage%5D+AND+Lampinen%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Lampinen, 2006], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">61</span>] De sensitiviteit kwam overeen met door de clinicus afgenomen papuitstrijken (respectievelijk 68% en 70%). De patiëntenaantallen in deze studies zijn echter klein.<br>
+
-
 
+
-
'''Conclusies'''
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 2'''
+
-
| De sensitiviteit van anuscytologie middels papuitstrijk varieert van 69 tot 93% met een specificiteit van 32 tot 59%. De overeenstemming van anuscytologie en –histologie is 74,7%.
+
-
<br>''B [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=4%5Bpage%5D+AND+arain%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Arain, 2005], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=142%5Bpage%5D+AND+fox%5Bauthor%5D+AND+the+value+of+anal&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Fox, 2005], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">Lee54</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1610%5Bpage%5D+AND+Mathews%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Mathews, 2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9170415 Palefsky, 1997], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1490%5Bpage%5D+AND+panther%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Panther, 2004], ''<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">''Salit82''</span>
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 2'''
+
-
|
+
-
De sensitiviteit van zelf afgenomen anuscytologie van MSM komt overeen met door de clinicus afgenomen anuscytologie.
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
''B [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=915%5Bpage%5D+AND+cranston%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Cranston,2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=4%5Bpage%5D+AND+Lampinen%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Lampinen, 2006]<br>C [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=386%5Bpage%5D+AND+Lampinen%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Lampinen, 2006], ''<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">''Miller61''</span>
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br><u>''3. Hoe frequent dient screening op anuscarcinoom bij HIV-positieve patiënten plaats te vinden?''</u><br>Er is één studie die in een model de kosten, prognose en kwaliteit van leven van screening op anale dysplasie bij HIV-positieve mannen versus geen screening vergelijkt. In dit model wordt een aantal aannames gedaan, onder andere van het natuurlijk beloop van SILs en kwaliteit van leven van patiënten met AIN. Uit dit rekenkundige model volgt dat indien screening wordt gestart bij een CD4-getal van &gt;500 x 106/L screening middels een anale papuitstrijk éénmaal per twee jaar volstaat. Indien screening wordt gestart bij een CD4-getal &lt;500 x 106/L dan gaat de voorkeur uit naar een jaarlijkse screening, omdat anale dysplasie prevalenter is in deze patiëntengroep. Een halfjaarlijkse screening biedt weinig winst ten opzichte van jaarlijkse screening&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1822%5Bpage%5D+AND+goldie%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Goldie, 1999]. Gegevens over kosteneffectiviteit van screening van HIV-positieve vrouwen op anale dysplasie zijn niet beschikbaar [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=201%5Bpage%5D+AND+de+sanjose%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch De Sanjosé, 2002]. In Amerikaanse en Britse richtlijnen wordt op basis van expert opinion anuscytologie als zinvol beschreven, maar zijn geen afspraken gemaakt over screening van alle HIV-positieve patiënten middels anuscytologie [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1%5Bpage%5D+AND+kaplan%5Bauthor%5D+AND+guidelines+for+preventing+opportunistic+infections&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Kaplan, 2002], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=594%5Bpage%5D+AND+nandwani%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Nandwani, 2006]. '''<br>'''
+
-
 
+
-
'''Conclusie'''
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 3'''
+
-
|
+
-
Een rekenkundig model toont aan dat tweejaarlijkse screening op anuscarcinoom middels anuscytologie kosteneffectief is bij HIV-positieve MSM met een CD4-getal groter dan 500 x 106 cellen/L. Bij HIV-positieve MSM met een CD4-getal kleiner dan 500 x 106 cellen/L is jaarlijks anuscytologie kosteneffectief.
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
''C'' [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1822%5Bpage%5D+AND+goldie%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Goldie, 1999]
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br><u>''4. Kan invoering van HPV-diagnostiek een bijdrage leveren aan de primaire screening op anuscarcinoom bij HIV-positieve patiënten?''</u><br>Infecties met hoog-risico HPV types zijn sterk geassocieerd met afwijkende anuscytologie [<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">82,</span><span style="background-color: rgb(255, 255, 255);"> [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1685%5Bpage%5D+AND+wilkin%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Wilkin, 2004]. </span>72% van de HIV-patiënten geïnfecteerd met een hoog-risico HPV type had afwijkende anuscytologie in vergelijking tot 6% van de HIV-patiënten zonder hoog-risico HPV [<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">82</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1685%5Bpage%5D+AND+wilkin%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Wilkin, 2004]. Een andere studie vond echter ondanks de hoge prevalentie van hoog-risico HPV types geen correlatie tussen anale dysplasie en de aanwezigheid van deze HPV types [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=142%5Bpage%5D+AND+fox%5Bauthor%5D+AND+the+value+of+anal&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Fox, 2005]. Een ander artikel beschrijft een onzekere rol voor HPV-diagnostiek als primaire screening op anuscarcinoom zonder onderbouwing&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12717041 Mathews, 2003]. De aanwezigheid van HPV heeft een sensitiviteit van 99% en een specificiteit van 19% voor de detectie van hoog-gradige dysplasie terwijl anuscytologie een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 32% heeft voor de detectie van hooggradige dysplasie [<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">82</span>]. <br>
+
-
 
+
-
'''Conclusies'''
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 3'''
+
-
| De rol van HPV-diagnostiek bij de primaire screening op anuscarcinoom is onduidelijk.
+
-
<br>''C [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=142%5Bpage%5D+AND+fox%5Bauthor%5D+AND+the+value+of+anal&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Fox, 2005], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12717041 Mathews, 2003], <span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">Salit82</span>, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1685%5Bpage%5D+AND+wilkin%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Wilkin, 2004]''
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 3'''
+
-
| HPV diagnostiek heeft een hogere sensitiviteit, maar een lagere specificiteit dan anuscytologie.
+
-
<br>''C ''<span style="background-color: rgb(255, 0, 0);">Salit82</span>
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br><u>''5. Dient bij HIV-positieve vrouwen frequenter screening op cervixcarcinoom plaats te vinden dan volgens het BVO wordt geadviseerd?''</u><br>Om deze vraag te beantwoorden is het belangrijk om te weten hoe snel de progressie verloopt tussen de verschillende voorstadia van cervicale dysplasie bij HIV-positieve vrouwen. In een aantal studies is de progressie sneller bij een CD4-getal &lt;500 x 106/L en vergelijkbaar met de normale populatie bij een &gt;500 x 106/L&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=511%5Bpage%5D+AND+belafsky%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Belafsky, 1996],[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9662202 Six, 1998]. Een andere studie toont een odds ratio (OR) van 4,1 voor progressie bij HIV-positieve vrouwen met een CD4-getal &lt;200 x 106/L ten opzicht van HIV-negatieve vrouwen&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=432%5Bpage%5D+AND+Massad%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Massad, 2001]. Laaggradige CIN bij HIV-positieve vrouwen gaat minder vaak in regressie en toont een snellere progressie&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=410%5Bpage%5D+AND+branca%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Branca, 1995],&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7911455 Petry, 1994]. Naar aanleiding van deze prospectieve studies zijn de meeste autoriteiten van mening dat bij HIV-positieve vrouwen frequentere screening op cervixcarcinoom dient plaats te vinden. Bij HIV-positieve vrouwen wordt geadviseerd in het jaar na het vaststellen van HIV-positiviteit twee maal een papuitstrijk te maken. Indien de resultaten normaal zijn, wordt jaarlijkse screening geadviseerd [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1%5Bpage%5D+AND+benson%5Bauthor%5D+AND+treating+opportunistic+infections&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Benson, 2004], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1%5Bpage%5D+AND+kaplan%5Bauthor%5D+AND+guidelines+for+preventing+opportunistic+infections&amp;TransSchema=title&amp;cmd=detailssearch Kaplan, 2002]. <br>
+
-
 
+
-
In een kosteneffectiviteitsanalyse was screening op cervixcarcinoom geassocieerd met een verbeterde levensverwachting overeenkomstig met andere preventieve maatregelen bij HIV-patiënten zoals PCP-profylaxe. Het is kosteneffectief om bij alle HIV-geïnfecteerde vrouwen, onafhankelijk van CD4-getal, tweemaal een papuitstrijk te verrichten in het eerste jaar na HIV-seropositiviteit en dit vervolgens jaarlijks te herhalen [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10068381 Goldie, 1999].<br>
+
-
 
+
-
'''Conclusies'''
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 2'''
+
-
| Cervicale dysplasie gaat minder vaak in regressie en toont een snellere progressie bij HIV-positieve vrouwen. Snellere progressie is geassocieerd met een lager CD4 getal en infecties met HPV.
+
-
<br>''A2 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=432%5Bpage%5D+AND+Massad%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Massad, 2001]<br>B [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=410%5Bpage%5D+AND+branca%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Branca, 1995], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9662202 Six, 1998]<br>C [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=511%5Bpage%5D+AND+belafsky%5Bauthor%5D&amp;cmd=detailssearch Belafsky, 1996] , [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10600301 Petry, 1999]''
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 2'''
+
-
| Het is kosteneffectief om bij alle HIV-geïnfecteerde vrouwen, onafhankelijk van CD4-getal, tweemaal een papuitstrijk te verrichten in het eerste jaar na HIV-seropositiviteit en dit vervolgens jaarlijks te herhalen.
+
-
<br>''C [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10068381 Goldie, 1999]''
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
<u>''6. Kan invoering van HPV-diagnostiek een bijdrage leveren aan de primaire screening op cervixcarcinoom bij HIV-positieve vrouwen?''</u>''<br>''Gerandomiseerde, prospectieve studies naar het gebruik van en de kosteneffectiviteit van HPV-diagnostiek bij de primaire screening op cervixcarcinoom zijn nog gaande of worden binnenkort gepubliceerd.14,23,26 De sensitiviteit van HPV diagnostiek is hoog (&gt;90%), maar de specificiteit laat te wensen over. De negatief voorspellende waarde van een HPV-DNA test voor hoog-risico HPV types is over het algemeen 98% of hoger. Met name onder jonge vrouwen worden veel passagère HPV-infecties gedetecteerd die niet gepaard gaan met cervicale dysplasie.24 Omdat persisterende HPV infecties gerelateerd zijn aan maligniteit is herhaaldelijk testen noodzakelijk. Gebruik van HPV-diagnostiek als primaire screening bij vrouwen boven de 30 jaar vermindert het aantal fout-positieven aanzienlijk, van 15-20% naar 5% of minder.22 <br>
+
-
 
+
-
'''Conclusie'''
+
-
 
+
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| '''Niveau 3'''
+
-
|
+
-
De rol van HPV-diagnostiek als primaire screening op cervixcarcinoom is vooralsnog niet duidelijk in afwachting van de resultaten van een aantal prospectief, gerandomiseerde studies.
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
''B Benson7<br>C Brink14, Cuzick23, Davies26<br>D Cuzick24''
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br><u>''7. Is screening van HIV-positieve patiënten op vulva- en peniscarcinoom zinvol?''</u><br>Over vulva- en peniscarcinomen bij HIV-positieve patiënten zijn tot op heden alleen case-reports verschenen.<br>
+
-
 
+
-
'''Overige overwegingen'''
+
-
 
+
-
Voor effectieve screening op anogenitale maligniteiten is aanwezigheid van een goede infrastructuur noodzakelijk. Met betrekking tot screening op cervixcarcinoom is ruime ervaring aanwezig, maar voor screening op anuscarcinoom geldt dit niet. Overleg met alle betrokken specialismen over de juiste strategie is belangrijk. Histologisch aanvullend onderzoek in het kader van screening op anuscarcinoom is een belastend, pijnlijk onderzoek. De effectiviteit van de huidige behandeling voor HIV-gerelateerde anale dysplasie is beperkt.16,41,50,62,74 De uitkomsten van behandeling van anale dysplasie zijn slechts bekend voor kleine series. Er zijn geen gerandomiseerde, klinische studies verricht. Lisexcisie van de transformatiezone is een effectieve behandeling voor cervicale dysplasie.8 Bij anale dysplasie is het niet mogelijk de gehele transformatiezone te excideren. Een andere studie bij 29 HIV-positieve patiënten waarbij electrocoagulatie van dysplastische afwijkingen plaats vond, toonde persisterende of recidiverende afwijkingen bij 80% van de patiënten.16 Verder zou de wondgenezing na anuschirurgie verminderd zijn bij HIV-positieve patiënten.62 <br>De compliantie bij het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom onder de algemene bevolking is 70%.9 Van de resterende dertig procent respondeerde weer dertig procent wel op een verzoek een zelfafgenomen vaginale uitstrijk in te sturen voor HPV-diagnostiek.66 HPV-diagnostiek middels een minder invasieve diagnostische methode zoals een zelf afgenomen anale of vaginale uitstrijk danwel urine-onderzoek zou de compliantie onder de algemene bevolking en in het bijzonder de HIV-positieve populatie kunnen bevorderen.<br>
+
-
'''Aanbevelingen'''
+
Momenteel is er geen indicatie voor routinematige screening op anuscarcinoom. Indien screening toch gewenst wordt geacht, gaat de voorkeur uit naar hoge resolute anoscopie. Vergeleken met anale cytologie, zoals in de richtlijn wordt besproken, heeft HR anoscopie een hogere specificiteit en een betere sensitiviteit voor met name hooggradige afwijkingen bij hiv-positieve MSM.[[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21319310 Darragh, 2011]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21%5Bpage%5D+AND+Ho+KS%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ho, 2010]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=9%5Bpage%5D+AND+BOtes+lp%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Botes, 2013]]&nbsp; .&nbsp;<br>
-
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" width="100%"
+
'''<u></u>'''
-
|-
+
-
| Ondanks de hoge prevalentie van anale dysplasie lijkt screening van HIV-patiënten op anuscarcinoom middels anuscytologie vooralsnog niet zinvol. Er zijn geen gerandomiseerde, prospectieve klinische onderzoeken die een verbeterde overleving van HIV-patiënten laten zien door screening op anuscarcinoom middels anuscytologie. Bovendien is er geen goede standaardbehandeling voorhanden. Verder onderzoek is noodzakelijk naar verbeterde methoden voor preventie, diagnostiek en behandeling van anale dysplasie bij HIV-positieve patiënten. <br>Gezien de snellere progressie en verminderde regressie van cervicale dysplasie en het beschikbaar zijn van een effectieve screeningsmethode en behandeling verdient het aanbeveling alle HIV-positieve vrouwen jaarlijks te screenen middels cervixcytologie onafhankelijk van het CD4-getal.<br>De rol van HPV-diagnostiek als primaire screening op anogenitale maligniteiten is niet duidelijk. De resultaten van enkele grote Europese prospectieve, gerandomiseerde studies worden binnenkort gepubliceerd. In het geval van een “borderline” uitslag bij cervixcytologie wordt aanvullende HPV-diagnostiek aanbevolen volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie.20 <br>Over het penis- en vulvacarcinoom als uiting van anogenitale maligniteiten zijn slechts case-reports verschenen. De werkgroep is van mening dat regelmatig lichamelijk onderzoek in dit geval de beste screeningsmethode is.
+
-
|}
+
-
<br>'''Literatuur'''  
+
'''<u>Treating AIN and Anal Cancer</u>'''  
-
1. Stichting HIV Monitoring. 2007. <br>2. USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: disease-specific recommendations. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. Clin Infect Dis 1995; 21 (1): S32-S43.<br>3. Anderson JR, Paramsothy P, Heilig C, Jamieson DJ, Shah K, Duerr A. Accuracy of Papanicolaou test among HIV-infected women. Clin Infect Dis 2006&nbsp;; 42: 562-8.<br>4. Arain S, Walts AE, Thomas P, Bose S. The Anal Pap Smear: Cytomorphology of squamous intraepithelial lesions. Cytojournal 2005; 2: 4.<br>5. Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005; 32 (1): S16-S24.<br>6. Belafsky P, Clark RA, Kissinger P, Torres J. Natural history of low-grade squamous intraepithelial lesions in women infected with human immunodeficiency virus. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 11: 511-2.<br>7. Benson CA, Kaplan JE, Masur H, Pau A, Holmes KK. Treating opportunistic infections among HIV-exposed and infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2004; 53: 1-112.<br>8. Bigrigg A, Haffenden DK, Sheehan AL, Codling BW, Read MD. Efficacy and safety of large-loop excision of the transformation zone. Lancet 1994; 343: 32-4.<br>9. Bos AB, Rebolj M, Habbema JD. Nonattendance is still the main limitation for the effectiveness of screening for cervical cancer in the Netherlands. Int J.Cancer 2006; 119: 2372-5.<br>10. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65.<br>11. Bosch, FX, Munoz N, Izarzugaza I, Gili M, Viladiu P, Tormo MJ, et al. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J Cancer 1992; 52: 750-8.<br>12. Bower M, Powles T, Newsom-Davis T, Thirlwell C, Stebbing J, Mandalia S, et al. HIV-associated anal cancer: has highly active antiretroviral therapy reduced the incidence or improved the outcome? J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: 1563-5.<br>13. Branca M, Delfino A, Rossi E, Giacomini G, Leoncini L, Riti MG, et al. Cervical intraepithelial neoplasia and human papillomavirus related lesions of the genital tract in HIV positive and negative women. Eur J Gynaecol Oncol 1995; 16: 410-7.<br>14. Brink AA, Snijders PJ, Meijer CJ, Berkhof J, Verheijen RH. HPV testing in cervical screening. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20: 253-66.<br>15. Castle PE, Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, Rodriguez AC, Bratti MC, et al. A prospective study of age trends in cervical human papillomavirus acquisition and persistence in Guanacaste, Costa Rica. J Infect Dis 2005; 191: 1808-16.<br>16. Chang GJ, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. Surgical treatment of high-grade anal squamous intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon Rectum 2002&nbsp;; 45: 453-8.<br>17. Chiao EY, Giordano TP, Palefsky JM, Tyring S, El SH. Screening HIV-infected individuals for anal cancer precursor lesions: a systematic review. Clin Infect Dis 2006&nbsp;; 43: 223-33.<br>18. Chiao, EY, Krown SE, Stier EA, Schrag D. A population-based analysis of temporal trends in the incidence of squamous anal canal cancer in relation to the HIV epidemic. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 451-5.<br>19. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; 89: 101-5.<br>20. Commissie Cytologie Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP). Praktijkrichtlijn versie 2.0. Voor kwaliteitsborging van cytopathologisch onderzoek van de baarmoederhals, 2006.<br>21. Cranston RD, Darragh TM, Holly EA, Jay N, Berry JM, Da CM, Self-collected versus clinician-collected anal cytology specimens to diagnose anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36: 915-20.<br>22. Cuzick J. Time to consider HPV testing in cervical screening. Ann Oncol 2001; 12: 1511-4.<br>23. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119: 1095-101.<br>24. Cuzick J, Sasieni P, Davies P, Adams J, Normand C, Frater A, et al. A systematic review of the role of human papilloma virus (HPV) testing within a cervical screening programme: summary and conclusions. Br J Cancer 2000; 83: 561-5.<br>25. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004; 101: 270-80.<br>26. Davies P, Arbyn M, Dillner J, Kitchener HC, Meijer CJ, Ronco G, et al. A report on the current status of European research on the use of human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 118: 791-6.<br>27. De Sanjosé S, Palefsky J. Cervical and anal HPV infections in HIV positive women and men. Virus Res 2002; 89: 201-11.<br>28. Diamond C, Taylor TH, Aboumrad T, Bringman D, Anton-Culver H. Increased incidence of squamous cell anal cancer among men with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2005; 32: 314-20.<br>29. DiBonito L, Falconieri G, Tomasic G, Colautti I, Bonifacio D, Dudine S. Cervical cytopathology. An evaluation of its accuracy based on cytohistologic comparison. Cancer 1993; 72: 3002-6.<br>30. Durante AJ, Williams AB, Da CM, Darragh TM, Khoshnood K, Palefsky JM. Incidence of anal cytological abnormalities in a cohort of human immunodeficiency virus-infected women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 638-42.<br>31. Fox PA, Seet JE, Stebbing J, Francis N, Barton SE, Strauss S, et al. The value of anal cytology and human papillomavirus typing in the detection of anal intraepithelial neoplasia: a review of cases from an anoscopy clinic. Sex Transm Infect 2005; 81: 142-6.<br>32. Franco EL. The sexually transmitted disease model for cervical cancer: incoherent epidemiologic findings and the role of misclassification of human papillomavirus infection. Epidemiology 1991; 2: 98-106.<br>33. Friedman HB, Saah AJ, Sherman ME, Busseniers AE, Blackwelder WC, Kaslow RA, et al. Human papillomavirus, anal squamous intraepithelial lesions, and human immunodeficiency virus in a cohort of gay men. J Infect Dis 1998&nbsp;; 178: 45-52.<br>34. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst 2002; 92: 1500-10.<br>35. Gissmann L, Pfister H, Zur HH. Human papilloma viruses (HPV): characterization of four different isolates. Virology 1977; 76: 569-80.<br>36. Goedert JJ, Cote TR, Virgo P, Scoppa SM, Kingma DW, Gail MH, et al. Spectrum of AIDS-associated malignant disorders. Lancet 1998; 351: 1833-9.<br>37. Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Welton ML, Palefsky JM. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions in homosexual and bisexual HIV-positive men. JAMA 1999; 281: 1822-9.<br>38. Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Welton ML, Palefsky JM. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions in homosexual and bisexual HIV-positive men. JAMA 1999; 281: 1822-9.<br>39. Goldie SJ, Weinstein MC, Kuntz KM, Freedberg KA. The costs, clinical benefits, and cost-effectiveness of screening for cervical cancer in HIV-infected women. Ann Intern Med 1999; 130: 97-107.<br>40. Goldstone SE, Winkler B, Ufford LJ, Alt E, Palefsky JM. High prevalence of anal squamous intraepithelial lesions and squamous-cell carcinoma in men who have sex with men as seen in a surgical practice. Dis Colon Rectum 20014&nbsp;; 44: 690-8.<br>41. Graham BD, Jetmore AB, Foote JE, Arnold LK. Topical 5-fluorouracil in the management of extensive anal Bowen's disease: a preferred approach. Dis Colon Rectum 2005&nbsp;; 48: 444-50.<br>42. Grulich AE, Wan X, Law MG, Coates M, Kaldor JM. Risk of cancer in people with AIDS. AIDS 1999; 13: 839-43.<br>43. Hanselaar AGJM. KOPAC-B in beeld, CD-ROM. 1997. University Medical Center Nijmegen. <br>44. Ahdieh-Grant L, Li R, Levine AM, Massad LS, Strickler HD, Minkoff H, et al. Highly active antiretroviral therapy and cervical squamous intraepithelial lesions in human immunodeficiency virus-positive women. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1070-6.<br>45. Hildesheim A, Herrero R, Castle PE, Wacholder S, Bratti MC, Sherman ME, et al. HPV co-factors related to the development of cervical cancer: results from a population-based study in Costa Rica. Br J Cancer 2001; 84: 1219-26.<br>46. Hillemanns P, Ellerbrock TV, Dole P, Sun XW, Chiasson MA, Wright TC. Anal HPV infection and anal cytologic abnormalities in HIV-seropositive women. Int Conf AIDS. 1996. <br>47. Holly EA, Ralston ML, Darragh TM, Greenblatt RM, Jay N, Palefsky JM. Prevalence and risk factors for anal squamous intraepithelial lesions in women. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 843-9.<br>48. Jha PK, Beral V, Peto J, Hack S, Hermon C, Deacon J, et al. Antibodies to human papillomavirus and to other genital infectious agents and invasive cervical cancer risk. Lancet 1993; 341: 1116-8.<br>49. Kaplan JE, Masur H, Holmes KK.. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons--2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1-52.<br>50. Kreuter A, Hochdorfer B, Stucker M, Altmeyer P, Weiland U, Conant MA, et al. Treatment of anal intraepithelial neoplasia in patients with acquired HIV with imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 980-1.<br>51. Lacey HB, Wilson GE, Tilston P, Wilkins EG, Bailey AS, Corbitt G, et al. A study of anal intraepithelial neoplasia in HIV positive homosexual men. Sex Transm Infect 1999; 75: 172-7.<br>52. Lampinen TM, Latulippe L, Schilder AJ, Miller ML, Anema A, Hogg RS. Illustrated instructions for self-collection of anorectal swab specimens and their adequacy for cytological examination. Sex Transm Dis 2006; 33: 386-8.<br>53. Lampinen TM, Miller ML, Chan K, Anema A, Schilder AJ, Taylor R, et al. Randomized clinical evaluation of self-screening for anal cancer precursors in men who have sex with men. Cytojournal 2006; 3: 4.<br>54. Lee A, Young T, Hanks D, Ung R, Stansell J. The evaluation of anal dysplasia with anal cytoogy (Pap) followed by high-resolution anoscopy (HRA) and biopsy in HIV-infected men (abstract ThOrB1407). Int Conf AIDS 2004: 15.<br>55. Massad LS, Ahdieh L, Benning L, Minkoff H, Greenblatt RM, Watts H, et al. Evolution of cervical abnormalities among women with HIV-1: evidence from surveillance cytology in the women's interagency HIV study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001; 27: 432-42.<br>56. Mathews WC. Screening for anal dysplasia associated with human papillomavirus. Top HIV Med 2003; 11: 45-9.<br>57. Mathews WC. Screening for anal dysplasia associated with human papillomavirus. Top HIV Med 2003; 11: 45-9.<br>58. Mathews WC, Sitapati A, Caperna JC, Barber RE, Tugend A, Go U. Measurement characteristics of anal cytology, histopathology, and high-resolution anoscopic visual impression in an anal dysplasia screening program. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: 1610-5.<br>59. Mayeaux EJ, Harper MB, Abreo F, Pope JB, Phillips GS. A comparison of the reliability of repeat cervical smears and colposcopy in patients with abnormal cervical cytology. J Fam Pract 1995; 40: 57-62.<br>60. Melbye M, Smith E, Wohlfahrt J, Osterlind A, Orholm M, Bergmann OJ, et al. Anal and cervical abnormality in women--prediction by human papillomavirus tests. Int J Cancer 1996; 68: 559-64.<br>61. Miller M, van Niekerk D, Granger M. Self collection for anal cancer screening in gay men. Int Conf AIDS, 2004. <br>62. Nadal SR, Manzione CR, Galvao VM, Salim VR, Speranzini MB. Healing after anal fistulotomy: comparative study between HIV+ and HIV- patients. Dis Colon Rectum 1998&nbsp;; 41: 177-9.<br>63. Nandwani, R. 2006 United Kingdom national guideline on the sexual health of people with HIV: sexually transmitted infections. Int J.STD AIDS 2006; 17: 594-606.<br>64. Nederlandse Vereniging van AIDS Behandelaren (NVAB). Richtlijn Antiretrovirale behandeling. 2005. Alphen aan den Rijn, Van Zuiden Communications B.V., 2005. <br>65. Nederlandse Vereniging Voor Pathologie. Richtlijn cervixcytologie. 2002: 1-81. <br>66. Nobbenhuis MA, Helmerhorst TJ, van den Brule AJ, Rozendaal L, Jaspars LH, Voorhorst FJ, et al. Primary screening for high risk HPV by home obtained cervicovaginal lavage is an alternative screening tool for unscreened women. J Clin Pathol 2002; 55: 435-9.<br>67. Palefsky J. HPV infection and genital neoplasia. HIV Management 2006: The New York Course . 2006. <br>68. Palefsky JM, Holly EA, Efirdc JT, Da CM, Jay N, Berry JM, et al. Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men. AIDS 2005; 19: 1407-14.<br>69. Palefsky JM, Holly EA, Hogeboom CJ, Berry JM, Jay N, Darragh TM. Anal cytology as a screening tool for anal squamous intraepithelial lesions. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997; 14: 415-22.<br>70. Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Da CM, Bonner H, Jay N, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on the natural history of anal squamous intraepithelial lesions and anal human papillomavirus infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28: 422-8.<br>71. Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Da CM, Greenblatt RM. Prevalence and risk factors for anal human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and high-risk HIV-negative women. J Infect Dis 2001&nbsp;; 183: 383-91.<br>72. Panther LA, Wagner K, Proper J, Fugelso DK, Chatis PA, Weeden W, et al. High resolution anoscopy findings for men who have sex with men: inaccuracy of anal cytology as a predictor of histologic high-grade anal intraepithelial neoplasia and the impact of HIV serostatus. Clin Infect Dis 2004&nbsp;; 38: 1490-2.<br>73. Papanicolau GN, Traut HF, Marchetti AA. The epithelia of woman's reproductive organs. New York Commonwealth Fund. 1948. <br>74. Pehoushek J, Smith KJ. Imiquimod and 5% fluorouracil therapy for anal and perianal squamous cell carcinoma in situ in an HIV-1-positive man. Arch Dermatol 2001; 137: 14-6.<br>75. Petruckevitch A, Del AJ, Phillips AN, Stephenson JM, Johnson AM, De Cock KM. Risk of cancer in patients with HIV disease. London African HIV/AIDS Study Group. Int J STD AIDS 1999; 10: 38-42.<br>76. Petry KU, Bohmer G, Iftner T, Flemming P, Stoll M, Schmidt RE. Human papillomavirus testing in primary screening for cervical cancer of human immunodeficiency virus-infected women, 1990-1998. Gynecol Oncol 1999; 75: 427-31.<br>77. Petry KU, Scheffel D, Bode U, Gabrysiak T, Kochel H, Kupsch E, et al. Cellular immunodeficiency enhances the progression of human papillomavirus-associated cervical lesions. Int J Cancer 1994; 57: 836-40.<br>78. Piketty C, Darragh TM, Da CM, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann Intern Med 2003; 138: 453-9.<br>79. Piketty C, Darragh TM, Heard I, Da CM, Bruneval P, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive men despite the use of highly active antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2004; 31: 96-9.<br>80. Poulsen HE, Taylor CW, Sobin LH. Histological typing of female genital tract tumours. World Health Organisation. Geneva, 1975. <br>81. Richart RM. An assessment of the biology of cervical intraepithelial neoplasia. Proc Natl Cancer Conf 1972; 219-22. <br>82. Salit I, Tinmouth J, Lytwyn A, et al. Anal cancer screening: test characteristics of cytology and oncolgenic HPV testing for the detection of anal dysplasia (abstract 899). Program and abstracts of the 12th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2005. <br>83. Sasieni PD, Cuzick J, Lynch-Farmery E. Estimating the efficacy of screening by auditing smear histories of women with and without cervical cancer. The National Co-ordinating Network for Cervical Screening Working Group. Br J Cancer 1996; 73: 1001-5.<br>84. Sayers SJ, McMillan A, McGoogan E. Anal cytological abnormalities in HIV-infected homosexual men. Int J STD AIDS 1998; 9: 37-40.<br>85. Six C, Heard I, Bergeron C, Orth G, Poveda JD, Zagury P, et al. Comparative prevalence, incidence and short-term prognosis of cervical squamous intraepithelial lesions amongst HIV-positive and HIV-negative women. AIDS 1998; 12: 1047-56.<br>86. Solomon D. The Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnosis: an overview. Int J Gynecol Pathol. 1991; 10: 323-5.<br>87. Spinillo A, Capuzzo E, Tenti P, De SA, Piazzi G, Iasci A. Adequacy of screening cervical cytology among human immunodeficiency virus-seropositive women. Gynecol Oncol 1998; 69: 109-13.<br>88. Sun XW, Kuhn L, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Wright TC. Human papillomavirus infection in women infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1997; 337: 1343-9.<br>89. Vonau B, Boag F. HIV-positive women and cervical screening. Int J STD AIDS 2000; 11: 767-73.<br>90. Wilkin TJ, Palmer S, Brudney KF, Chiasson MA, Wright TC. Anal intraepithelial neoplasia in heterosexual and homosexual HIV-positive men with access to antiretroviral therapy. J Infect Dis 2004&nbsp;; 190: 1685-91.<br>91. Wright TC, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Van DN, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84: 591-7.'''<br>'''
+
'''<u></u>'''Sinds publicatie van de richtlijn is er een drie-armige gerandomiseerde studie gepubliceerd. Deze laat zien dat electrocauterisatie (ECA) superieur is aan imiquimod en topicale 5-fluorouracil (5FU), met een complete response van 50%, 29% en 19% respectievelijk (per-protocol).[[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=346%5Bpage%5D+AND+richel+o%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Richel, 2013]] Hoewel niet significant lijkt imiquimod effectiever bij peri-anale AIN (100% vs 57% [5FU] en 75% [ECA]). Dit wordt ondersteund door een prospectieve enkelarmige studie uit 2006, met een complete response rate van 61% bij patiënten met voornamelijk peri-anale AIN.[[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1438%5Bpage%5D+AND+wieland%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Wieland, 2006]] <br>Wij adviseren dan ook electrocauterisatie als eerste behandelkeus voor intra-anale AIN, en imiquimod voor peri-anale AIN. <br>Gezien de hoge recidief percentages is het aan te bevelen patiënten na behandeling van hooggradige AIN jaarlijks te blijven vervolgen met hoge resolutie anoscopie. <br>

Versie op 25 okt 2018 07:39

Voor de screening van mensen met hiv op overige anogenitale maligniteiten wordt verwezen de NIH Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents (update mei 2018).


Cervix cytologie bij mensen met hiv: start screening en follow-up

Start screening:

  • < 30 jaar: Screening met een PAP-test dient gestart te worden binnen een jaar na de sexarche onafhankelijk van de hiv-transmissiewijze, maar niet later dan 21 jaar. Bij vrouwen tussen de 21 en 30 jaar dient screening bij de hiv-diagnose te geschieden.
  • > 30 jaar: Screening met een PAP-test bij voorkeur met hrHPV-bepaling dient bij hiv-diagnose te geschieden.


Follow-up screening na PAP 1 en hrHPV negatief:

  • < 30 jaar: Jaarlijks cervixcytologie zonder hrHPV-bepailng (dan ook inspectie vulva en anus op VIN of AIN). Indien 3x PAP 1, dan controle elke 3 jaar tot 30e jaar.
  • > 30 jaar: Jaarlijkse cervixcytologie bij voorkeur met hrHPV-bepaling (dan ook inspectie vulva en anus op VIN of AIN). Indien er geen hrHPV-test beschikbaar is: na 3x PAP 1, controle elke 3 jaar. 
    Indien additionele HPV-bepaling: PAP 1 en hrHPV negatief: volgende controle 3 jaar later


Follow-up afwijkende PAP test of hrHPV positief: door gynaecoloog:

  • PAP 1 en hrHPV positief: volgende controle 1 jaar later
  • PAP 2 en hrHPV negatief: volgende controle 1 jaar later
  • Indien PAP 2 en hrHPV positief: controle na 6 maanden herhalen, beleid via gynaecoloog
  • Indien > PAP 2, ongeacht hrHPV status : beleid via gynaecoloog


Periode van screening:

  • In principe levenslang na vaststellen van hiv-diagnose.
  • Bij vrouwen van 65 jaar en ouder kan overwogen worden om te stoppen met de screening als er minimaal 3 keer een PAP 1 werd vastgesteld, hrHPV negatief was en er geen risicofactoren bestaan om hrHPV besmet te raken (expert opinion).


Flowdiagram. Follow-up van cervixcytologie bij vrouwen in de leeftijd > 30 jaar in combinatie met hrHPV bepaling.

Image:HPV screening.jpg
Behandeling van afwijkingen:


Preventing Anal Cancer

Momenteel is er geen indicatie voor routinematige screening op anuscarcinoom. Indien screening toch gewenst wordt geacht, gaat de voorkeur uit naar hoge resolute anoscopie. Vergeleken met anale cytologie, zoals in de richtlijn wordt besproken, heeft HR anoscopie een hogere specificiteit en een betere sensitiviteit voor met name hooggradige afwijkingen bij hiv-positieve MSM.[Darragh, 2011; Ho, 2010; Botes, 2013]  . 

Treating AIN and Anal Cancer

Sinds publicatie van de richtlijn is er een drie-armige gerandomiseerde studie gepubliceerd. Deze laat zien dat electrocauterisatie (ECA) superieur is aan imiquimod en topicale 5-fluorouracil (5FU), met een complete response van 50%, 29% en 19% respectievelijk (per-protocol).[Richel, 2013] Hoewel niet significant lijkt imiquimod effectiever bij peri-anale AIN (100% vs 57% [5FU] en 75% [ECA]). Dit wordt ondersteund door een prospectieve enkelarmige studie uit 2006, met een complete response rate van 61% bij patiënten met voornamelijk peri-anale AIN.[Wieland, 2006]
Wij adviseren dan ook electrocauterisatie als eerste behandelkeus voor intra-anale AIN, en imiquimod voor peri-anale AIN.
Gezien de hoge recidief percentages is het aan te bevelen patiënten na behandeling van hooggradige AIN jaarlijks te blijven vervolgen met hoge resolutie anoscopie.