Adviezen m.b.t. hiv-therapie bij mensen met een gastric bypass

Achtergrond
Uit onderzoek is bekend dat het aantal mensen met een hiv-infectie met overgewicht, net als in de populatie mensen zonder hiv-infectie, aan het stijgen is. In toenemende mate zullen mensen met een hiv-infectie daarom in aanmerking komen voor een gastric bypass operatie (bariatrische chirurgie (BC)).

In het algemeen zijn er 2 typen BC: een gastric sleeve operatie, waarin een groot deel van de maag (ca. 85%) wordt verwijderd, en een zogenaamde Roux & Y gastric bypass waarbij de maag grotendeels wordt afgesloten en een verbinding wordt aangelegd tussen het begin van de maag en het begin van de dunne darm.

Uit algemene literatuur over BC (Kingma et al, 2021) blijken er de volgende mogelijke effecten op absorptie van geneesmiddelen:

Verminderde opslagcapaciteit in de maag, vertraagde maaglediging, verminderd absorptie-oppervlak in de maag
Verminderde desintegratie van orale toedieningsvormen
Verminderd absorptie-oppervlak in de darm, verkorte verblijftijd in de darm
Vertraagde of verminderde mening met gal
Verandering in expressie van opname geneesmiddel transporters in maag/darm
Verstoring van enterohepatische kringloop

Al deze effecten veroorzaken een risico op verminderde absorptie van geneesmiddelen, dus ook anti-hiv therapie. Hoewel uit vergelijkend cohortonderzoek niet naar voren komt dat personen die leven met hiv en BC hebben ondergaan meer kans op virologisch falen hebben dan personen met hiv zonder BC zijn de gerapporteerde aantallen nog laag.

Omdat bij verminderde absorptie van hiv-medicatie theoretisch wel kans is op subtherapie en resistentie-ontwikkeling is het van belang om adviezen op te stellen m.b.t. keuze van anti-hiv therapie bij patiënten die een gastric bypass operatie zullen of hebben ondergaan.

Beschikbare literatuur over hiv-behandeling bij patiënten die een gastric bypass operatie hebben ondergaan
Er zijn geen prospectieve, goed uitgevoerde klinische studies beschikbaar. Internationale richtlijnen vermelden dit probleem vaak niet. Wat wel beschikbaar is zijn kleine case series en losse case reports die veelal last hebben van de volgende zaken:

Niet altijd farmacokinetische data voor en na BC
Niet altijd viral load data voor en na BC
Grote variatie in type BC, de gekozen hiv-therapie, tijd na BC, etc.
Kleine aantallen
Geen controle therapietrouw (niet geobserveerde inname)

Het gevolg is dat er soms geen data zijn, soms beperkte data, en soms tegenstrijdige data.

Theoretisch kader
Op basis van literatuur kan niet gesteld worden dat na Roux & Y operaties meer problemen gezien m.b.t. absorptie van geneesmiddelen dan na een gastric sleeve operatie, of andersom. Om die reden moet de keuze voor type operatie bij bariatrische chirurgie primair bepaald worden door de voorkeur van de chirurg en/of de patiënt.

Omdat uit de literatuur geen eenduidig beeld komt welke anti-hiv therapie te verkiezen is bij patiënten die BC moeten of hebben ondergaan is het volgende theoretische kader ontwikkeld, dat antwoord moet geven bij welke omstandigheden de meeste problemen zijn te verwachten m.b.t. absorptie na BC:

Geneesmiddelen die met (vet) voedsel moeten worden ingenomen
Geneesmiddelen die maagzuur nodig hebben voor absorptie
Geneesmiddelen die in maag of duodenum worden opgenomen
Lipofiele geneesmiddelen (gal komt minder/later bij medicatie)
Geneesmiddelen met een entero-hepatische kringloop
Geneesmiddelen die interacteren met mineralen (suppletie vaak nodig na BC)
Geneesmiddelen waarbij geen alternatief bestaat voor slikproblemen (vaak na BC)
Middelen waarvoor (nog) geen spiegelbepaling (TDM) mogelijk is

Adviezen
Op basis van het bovenstaande kunnen de hiv-middelen in 3 categorieën ingedeeld worden:

Aanbevolen middelen: hiv-middelen met gunstige farmacokinetische kenmerken, goede spiegels in case reports, geen VL falen gerapporteerd, TDM beschikbaar: ABC, TDF, FTC, 3TC, DRV/r, DTG, DOR
Neutrale middelen: hiv-middelen met mogelijk ongunstige farmacokinetische kenmerken, maar wel goede spiegels in case reports OF geen virologisch falen gerapporteerd, TDM beschikbaar: ETR, NVP, LPV, RTV
Ontraden middelen: hiv-middelen met meerdere ongunstige farmacokinetische kenmerken en/of lage spiegels en/of virologisch falen gerapporteerd en/of (nog) geen data beschikbaar: COBI, TAF, EFV, RPV oraal, ATV, RAL, BIC, EVG

Langwerkende i.m. injecties van cabotegravir/rilpivirine zouden theoretisch een uitkomst kunnen zijn voor personen die leven met hiv en BC hebben ondergaan omdat er geen sprake meer is van orale absorptie. Er zijn op dit moment echter nog geen data bekend van toepassing van langwerkende i.m. injecties bij deze groep personen. Verder moet men bedacht zijn op een hoog BMI wat ook na de BC aanwezig kan zijn en een risico vormt op virologisch falen (naast andere factoren).

Bij orale InSTIs: cave kationen (bijv. Fe, Mg, Ca, Al, Li, etc): vermijd gelijktijdige inname; neem InSTI minimaal 2 uur voorafgaande aan inname kation.

In geval van slikklachten na OK wordt verwezen naar paragraaf Adviezen m.b.t. gebruik anti-hiv middelen door de sonde.

Bij twijfel is het altijd een goed idee om therapeutic drug monitoring aan te vragen ter bevestiging van adequate absorptie. Evt. aanvullende vragen kunnen gesteld worden aan de infectieziekten vraagbaak van de Apotheek van het Radboudumc: infectieziektenconsultmail.apo@radboudumc.nl.

PrEP en gastric bypass

Bovenstaande is ook van toepassing op het gebruik van TDF/FTC bij PrEP. Uit casuïstiek en literatuur komt naar voren dat er geen aanwijzingen zijn voor verminderde absorptie van tenofovir (uit TDF) en emtricitabine bij cliënten die chronisch 1dd PrEP (willen) gebruiken. Wel wordt het “on-demand” schema (2-1-1) voor PrEP bij deze personen ontraden omdat onbekend is of de snelheid van absorptie gelijk is aan personen zonder gastric bypass.

Literatuur