Brontekst bekijken

'''Achtergrond<br>'''Uit onderzoek is bekend dat het aantal mensen met een hiv-infectie met overgewicht, net als in de populatie mensen zonder hiv-infectie, aan het stijgen is. In toenemende mate zullen mensen met een hiv-infectiedaarom in aanmerking komen voor een gastric bypass operatie (bariatrische chirurgie (BC)). 

In het algemeen zijn er 2 typen BC: een gastric sleeve operatie, waarin een groot deel van de maag (ca. 85%) wordt verwijderd, en een zogenaamde Roux &amp; Y gastric bypass waarbij de maag grotendeels wordt afgesloten en een verbinding wordt aangelegd tussen het begin van de maag en het begin van de dunne darm. 

Uit algemene literatuur over BC blijken er de volgende mogelijke effecten op absorptie van geneesmiddelen: 

*Verminderde opslagcapaciteit in de maag, vertraagde maaglediging, verminderd absorptie-oppervlak in de maag 
*Verminderde desintegratie van orale toedieningsvormen 
*Verminderd absorptie-oppervlak in de darm, verkorte verblijftijd in de darm 
*Vertraagde of verminderde mening met gal 
*Verandering in expressie van opname transporters in maag/darm 
*Verstoring van enterohepatische kringloop

Al deze effecten veroorzaken een risico op verminderde absorptie van geneesmiddelen, dus ook anti-hiv therapie. Omdat bij verminderde absorptie van hiv-medicatie er kans is op subtherapie en resistentie-ontwikkeling is het van belang om adviezen op te stellen m.b.t. keuze van anti-hiv therapie bij patiënten die een gastric bypass operatie zullen of hebben ondergaan. 

'''Beschikbare literatuur over hiv-behandeling bij patiënten die een gastric bypass operatie hebben ondergaan'''<br>Er zijn geen prospectieve, goed uitgevoerde klinische studies beschikbaar. Internationale richtlijnen vermelden dit probleem niet. Wat wel beschikbaar is zijn kleine case series en losse case reports die veelal last hebben van de volgende zaken: 

*Niet altijd farmacokinetische data voor en na BC 
*Niet altijd viral load data voor en na BC 
*Grote variatie in type BC, de gekozen hiv-therapie, tijd na BC, etc. 
*Kleine aantallen 
*Geen controle therapietrouw (niet geobserveerde inname)

Het gevolg is dat er soms geen data zijn, soms beperkte data, en soms tegenstrijdige data. 

'''Theoretisch kader'''<br>In het algemeen worden na gastric sleeve operaties meer problemen gezien m.b.t. absorptie van geneesmiddelen dan na een Roux &amp; Y operatie. <br>Omdat uit de literatuur geen eenduidig beeld komt welke anti-hiv therapie te verkiezen is bij patiënten die BC moeten of hebben ondergaan is het volgende theoretische kader ontwikkeld, dat antwoord moet geven bij welke omstandigheden de meeste problemen zijn te verwachten m.b.t. absorptie na BC: 

*Geneesmiddelen die met (vet) voedsel moeten worden ingenomen 
*Geneesmiddelen die maagzuur nodig hebben voor absorptie 
*Geneesmiddelen die in maag of duodenum worden opgenomen 
*Lipofiele geneesmiddelen (gal komt minder/later bij medicatie) 
*Geneesmiddelen met een entero-hepatische kringloop 
*Geneesmiddelen die interacteren met mineralen (suppletie vaak nodig na BC) 
*Geneesmiddelen waarbij geen alternatief bestaat voor slikproblemen (vaak na BC) 
*Middelen waarvoor (nog) geen spiegelbepaling (TDM) mogelijk is

'''Adviezen'''<br>Op basis van het bovenstaande kunnen de hiv-middelen in 3 categorieën ingedeeld worden: 

*<span style="color: rgb(51, 153, 102);">Aanbevolen middelen: hiv-middelen met gunstige farmacokinetische kenmerken, goede spiegels in case reports, geen VL falen gerapporteerd, TDM<sup>#</sup> beschikbaar:&nbsp;TDF, FTC, 3TC, DTG*, RAL*</span> 
*<span style="color: rgb(255, 153, 0);">Neutrale middelen: hiv-middelen met mogelijk ongunstige farmacokinetische kenmerken, maar wel goede spiegels in case reports OF geen virologisch falen gerapporteerd, TDM<sup>#</sup> beschikbaar:&nbsp;ABC, ETR, NVP, DRV, LPV, RTV</span> 
*<span style="color: rgb(255, 0, 0);">Ontraden middelen: hiv-middelen met meerdere ongunstige farmacokinetische kenmerken en/of lage spiegels en/of virologisch falen gerapporteerd en/of (nog) geen TDM beschikbaar:&nbsp;COBI, TAF, DOR, EFV, RPV, ATV, BIC*, EVG*</span>

<sup>*&nbsp;</sup>Cave kationen<br><sup>#&nbsp;</sup>TDM wordt aanbevolen bij alle patiënten die BC hebben ondergaan 

In geval van slikklachten na OK wordt verwezen naar paragraaf [[9.5. Adviezen m.b.t. gebruik anti-hiv middelen door de sonde]].

'''Onderzoek'''<br>De Apotheek van het Radboudumc is bezig met de voorbereiding van een prospectieve farmacokinetische studie bij mensen met een hiv-infectie die een BC zullen ondergaan. Indien een hiv-behandelaar een degelijke patiënt heeft, wordt verzocht contact op te nemen met [mailto:IDPharmacology@radboudumc.nl IDPharmacology@radboudumc.nl]. 

'''PrEP en gastric bypass'''<br>Bovenstaande is ook van toepassing op het gebruik van TDF/FTC bij PrEP met de aanvulling dat nog minder casuïstiek bekend is. TDF/FTC zou gebruikt kunnen worden bij patiënten na BC, maar een dalspiegel van TFV en FTC ter controle wordt wel sterk aanbevolen, bij voorkeur zowel voor als na de ingreep.<br>