13.2. Screening anale premaligne afwijkingen

Uit Richtlijnen HIV

Preventie van anuscarcinoom

Achtergrond

• Mannen de seks hebben met mannen (MSM) met hiv hebben een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van anuskanker, toenemend met de leeftijd: <30 jaar: 17/100.000 persoonsjaren; 30-44 jaar: 66/100.000 pj; 45-59 jaar: 100/100.000 pj; >60 jaar: 108/100.000 pj. De tweede belangrijke risicogroep zijn vrouwen met vulva (pre)maligniteiten met een incidentie tussen de 40 en 50 per 100.000 pj. Belangrijke aanvullende risicofactoren zijn roken en een laag nadir CD4 getal (Clifford, 2021; Richel, 2015).
• Hoge resolutie anoscopie (HRA) is de gouden standaard voor screening op anale premaligne afwijkingen (Darragh, 2011; Ho, 2010; Botes, 2013).
• Anale cytologie in combinatie met hoog risico HPV heeft een sensitiviteit van rond de 80% en specificiteit van 30-50% voor HGAIN (Clarke, 2018; Dias Goncalces ongepubliceerde data).
• Behandeling van HGAIN (high grade anal intraepithelial neoplasia) bij mensen met hiv vermindert het risico op het ontwikkelen van anuskanker met 57% in een mediane follow up periode van 26 maanden (Palefsky, 2022).
• Vroegopsporing van anuskanker bij mensen met hiv leidt tot een sterk gereduceerde 5 jaars mortaliteit (3,7% versus 24%) (Van der Zee, 2023).
• Voor de behandeling van HGAIN is electrocauterisatie (ECA) superieur aan imiquimod en topicale 5-fluorouracil (5FU), met een complete response van 50%, 29% en 19% respectievelijk (per-protocol). Hoewel niet significant lijkt imiquimod effectiever bij peri-anale AIN (100% vs 57% [5FU] en 75% [ECA]) (Richel, 2013).
• Met rectaal toucher (dare: digito anorectal examination) zijn de meeste anuskankers palpabel (Berry, 2014; Hillman, 2019).

Aanbevelingen

• Vroegopsporing kanker: Het wordt aanbevolen om MSM en vrouwen met VAIN/VIN met hiv een rectaal toucher aan te bieden eens per 1-3 jaar (tenzij reeds in AIN screeningsprogramma).
• Vroegopsporing premaligne afwijkingen (AIN/HSIL): In afwachting van de internationale richtlijn (IANS: international anal neoplasia society) is het advies de lokale/regionale beschikbaarheid te verkennen van faciliteiten voor diagnostiek/behandeling van AIN, met name voor de hoogste risicogroepen (MSM en vrouwen met VIN/VAIN). Voor prioritering kan evt. rekening gehouden worden met aanvullende risicofactoren: roken, laag nadir CD4, leeftijd >60 jaar). Hierbij is aansluiting bij het landelijk HRA overleg essentieel.
• Bij screening naar AIN: Diagnostiek dient plaats te vinden met HRA. Bij onvoldoende capaciteit kan als tussenstap (prescreening) een anale uitstrijk op cytologie en hoog risico HPV overwogen worden (afkappunten o.b.v. richtlijn landelijk HRA overleg). Voorwaarde is beschikbaarheid van HRA voor mensen met een positieve screeningsuitslag.
• Het advies is hooggradige afwijkingen te behandelen met electrocauterisatie. Voor perianale afwijkingen kan ook topicale imiquimod overwogen worden.