Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 3 jun 2010 om 18:58. | Deze pagina is 59.824 maal bekeken.

Hepatitis C

Uit Richtlijnen HIV

Versie op 3 jun 2010 18:58 van Mtuut (Overleg | bijdragen)
Ga naar: navigatie, zoeken

Acute hepatitis C (HCV) bij patiënten met een HIV coinfectie

Waarmee behandelen:

  • Combinatietherapie met peginterferon alfa-2a/2b met ribavirine (op gewicht gedoseerd 800-1400 mg).

Wanneer starten:

  • Binnen 12 weken na de diagnose van acute HCV.

Hoelang behandelen:

  • 48 weken behandeling, indien er sprake is van een rapid virological response (RVR) dan kan 24 weken behandeling overwogen worden.

 

Definitie diagnose acute HCV bij HIV-gecoinfecteerde patiënten

  1. Stijging transaminasen t.o.v. eerder bekende waarde;
  2. Aantoonbare HCV-RNA;
  3. Ig anti-HCV seroconversie met negatieve serologie in voorgaande 6 maanden tot 1 jaar.


Waarmee behandelen:
Een toegenomen incidentie van acute HCV bij HIV-geinfecteerde patiënten heeft de afgelopen jaren geleid tot de behoefte aan een evidence based richtlijn. In tegenstelling tot de onomstreden behandeling van acute HCV met peginterferon-alfa mono-therapie bij patiënten met een HCV mono-infectie (Calleri, 2007; Jaeckel, 2001; Santantonio, 2005; Wiegand, 2006), is de optimale behandeling voor acute HCV bij HIV-patiënten onduidelijk. Naast retrospectieve studies (Serpaggi, 2006; Vogel, 2005), conference abstracts (Danta et al. HIV Med. 2005;6:Suppl 1:40. en Fierer et al. 16th CROI 2009) en beschrijving van individuele patiënten (Schulze zur Wisch, 2009), zijn er in de afgelopen jaren 4 prospectieve studies (zie tabel) gepubliceerd naar het succes van peginterferon-alfa met of zonder ribavirine bij de behandeling van acute HCV bij HIV-gecoinfecteerde patiënten (Dominguez, 2006; Gilleece, 2005; Matthews, 2009; Vogel, 2006). Dominguez et al. (n=19) en Gilleece et al. (n=27) wachten spontane seroconversie af gedurende 12 weken waarna gestart werd met pegIFN-alfa in combinatie met ribavirine. Na een behandelduur van 24 weken werd een SVR van respectievelijk 71% en 59% bereikt. In de studie van Vogel et al. werden 36 patiënten behandeld met ofwel pegIFN-alfa mono-therapie (n=11 voor 24 weken behandeling en n=4 voor 48 weken behandeling) ofwel combinatie-behandeling met pegIFN-alfa en op gewicht gedoseerd ribavirine (n=16 voor 24 weken behandeling en n=5 voor 48 weken behandeling). Spontane seroconversie werd niet afgewacht gezien het feit dat 42% van de patiënten binnen 4 weken na stellen van de diagnose werd behandeld. Gecombineerde 24- en 48-weekse behandeling laten een SVR van 80% zijn voor behandeling met pegIFN-alfa mono-therapie versus een SVR van 48% voor de pegIFN-alfa/ ribavirine behandeling. Dit verschil was niet significant waardoor gesteld kan worden dat pegIFN-alfa monotherapie qua effectiviteit vergelijkbaar lijkt met combinatie-therapie pegIFN-alfa/ribavirine. Door het kleine aantal patiënten in de verschillende armen cq. analyses (ribavirine, genotype, duur van de behandeling) dienen conclusies met enig voorbehoud getrokken te worden. De meest recente studie van Matthews et al., in 27 patiënten, liet een SVR van 80% zien met pegIFN-alfa/ ribavirine therapie gedurende 24 weken. Opvallend aan deze studie was het feit dat ook patienten met een zogenoemde ´early chronic´ HCV-infectie werden geincludeerd. Verder bleek HCV-transmissie in bijna de helft van de patiënten niet via MSM-contact maar via iv drug gebruik te zijn gegaan.
De laatste studie van Schnuriger et al. onderzocht de HCV-specifieke T-cell respons in klaring van acute HCV bij HIV-gecoinfecteerde patiënten (Schnuriger, 2009). Van de 38 onderzochte patiënten werden er 20 behandeld met pegIFN-alfa en ribavirine nadat spontane klaring gedurende 12 weken was afgewacht. Een SVR werd bereikt in 65% van de patiënten. In tegenstelling tot de eerdere studies waren patiënten in deze studie geïnfecteerd met alleen genotype 1 of 4.
In Nederland is er een cohort (UMC Utrecht en UMC Groningen) met 19 HIV-geinfecteerde patiënten die behandeld zijn voor acute HCV met pegIFN-alfa mono-therapie. Analyse van dit cohort liet enerzijds een lage SVR van 26% procent zien terwijl er anderzijds een groot aantal patiënten (42%) een zgn. null-responder was (geen daling van het HCV-RNA) (Arends et al. 20th ESCMID 2010, Abstr. 2129). Daarnaast viel op dat er bij 3 patiënten met een RVR sprake was van een relapse na behandeling. In deze groep patiënten die geen SVR behaalden bleek de meerderheid van de patiënten drager te zijn van een IL28B polymorfisme. Concluderend, blijkt uit de beschikbare literatuur dat behandeling van acute HCV bij HIV-gecoinfecteerde patiënten met pegIFN-alfa/ ribavirine waarschijnlijk de voorkeur heeft boven pegIFN-alfa mono-therapie waardoor een SVR percentage van boven de 60% haalbaar is. Dit ligt aanmerkelijk hoger dan de succespercentages van chronische HCV-behandeling in HIV-gecoinfecteerde patiënten. Derhalve weegt een behandeling van acute HCV op tegen de nadelen van pegIFN-alfa/ribavirinebehandeling.

Wanneer starten:
Studies in patiënten met een acute HCV mono-infectie hebben aangetoond dat de grootste kans op spontane seroconversie binnen 12 weken na de diagnose is (Gerlach, 2003), terwijl uitstellen van de behandeling tot 1 jaar na diagnose een duidelijke slechtere SVR heeft dan behandeling starten na 8 weken (40% versus 81%) (Nomura, 2004).
De kans op spontane klaring van acute HCV bij HIV-gecoinfecteerde patienten is laag (rond de 10-15%) optredend in de eerste 12 weken na de diagnose (Dominguez, 2006; Gilleece, 2005; Vogel, 2006; Schnuriger, 2009). In alle studies bij acute HCV/HIV gecoinfecteerde patiënten (behalve die van Matthews et al.) is behandeling gestart binnen 12 weken na de diagnose. Er zijn geen studies die het effect van vroeg versus late behandeling op de SVR onderzocht hebben in deze de stetting van acute HCV bij HIV-gecoinfecteerde patiënten.
Geadviseerd wordt, op basis van bovenstaande onderzoeken, om direct na het stellen van de diagnose acute HCV (zie definitie van acute HCV), spontane klaring af te wachten gedurende 12 weken. Indien dit niet optreedt wordt starten van de behandeling geadviseerd.

Hoelang behandelen:
De besproken prospectieve studies (Dominguez, 2006; Gilleece, 2005; Vogel, 2006; Schnuriger, 2009) in acute HCV bij HIV-patiënten behandelden met uitzondering van Vogel et al. allemaal 24 weken. De laatst genoemde studie vergeleek 24 versus 48 weken behandeling waarbij er een significant hogere SVR was in de patiënten die 48 weken werden behandeld. Lamberts et al. onderzochten retrospectief de invloed van de behandelduur op de SVR in 53 Amsterdamse HIV-patiënten met een acute HCV (17th CRIO 2010, abstr 641). Alle patiënten werden behandeld met pegIFN-alfa/ ribavirine waarmee een overall SVR werd behaald van 68%. Er was geen verschil in SVR tussen de groep patiënten die 24 of 48 weken werd behandeld. Van deze studie moet de full-paper nog worden afgewacht. In een recente review van Vogel et al. wordt gesproken over een Europese multicenter studie waarin 39 van de 42 HIV-patiënten met acute HCV (93%) die een RVR hadden (gedefinieerd in deze studie als <600 IU/ml) ook een SVR bereikten na 24 weken behandeling (Vogel, 2010). Deze studie is tot op heden nog niet gepubliceerd.
Concluderend, wordt geadviseerd acute HCV bij patiënten met een HIV-infectie gedurende 48 weken te behandelen. Indien er echter sprake is van een RVR, dan zou een behandelduur van 24 weken overwogen kunnen worden.

Tabel 1. Vergelijking van studieresultaten

Dominguez, 2006 Gilleece, 2005 Matthews, 2009 Vogel, 2006 Schnuriger, 2009
Aantal behandelde patiënten n = 19 n = 27 n = 27 n = 36 n = 20
Type behandeling pegIFN + ribavirine pegIFN + ribavirine pegIFN + ribavirine

2 armen:

  • pegIFN + RBV
  • pegIFN mono
pegIFN + ribavirine
Duur v.d. behandeling (weken) 24 24 24 24 of 48 24
Genotype alle alle alle alle 1 en 4
Median CD4 / % HAART 345 / 93% n.b. / 63% 614 / 59% 416 / 61% 509 / 67%
SVR 71% 59% 80%
  • pegIFN + RBV:38% (24wk); 80% (48wk)
  • pegIFN mono:73% (24wk); 100% (48wk)
65%

n.b. = niet bekend


 Literatuur