Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 9 dec 2011 om 10:40. | Deze pagina is 7.253 maal bekeken.

Onderbouwing Vaccinatie tegen infecties met Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) (Pneumokokken)

Uit Richtlijnen HIV

Ga naar: navigatie, zoeken


Incidentie
De incidentie van bacteriële pneumonieën, pneumonieën veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae (Pneumokok) én invasieve pneumokokkeninfecties is bij HIV-geïnfecteerden vele malen hoger dan bij de gezonde populatie. De cijfers verschillen per studie: ongeveer een 4-25 hogere kans op bacteriële pneumonieën,1-5 een 100 maal hogere kans op pneumonieën veroorzaakt door pneumokokken,1,6-10 en een tot 46 maal hogere kans op invasieve pneumokokkenziekte [Feikin, 2004; Dworkin, 2001; Gebo, 1996; Janoff, 1997; Redd, 1990; Nuorti, 2000; Breiman, 2000; Jordano, 2004].

Incidentie in Nederland
In Nederland is geen onderzoek gedaan naar de incidentie van (invasieve) pneumokokkenziekte, maar de HIV-behandelaars hebben de indruk dat de incidentie in Nederland laag is, en, mogelijk t.g.v. het gebruik van HAART, is afgenomen gedurende de laatste jaren (persoonlijke mededelingen). In Australië, waarbij de met HIV-geïnfecteerde populatie grotendeels uit personen van het Caucasische ras bestaat, wordt een lage incidentie van 1,9 per 1000 persoonjaren gerapporteerd [Pierce, 2001].

Mortaliteit
De mortaliteit van pneumokokkenziekte wordt aan de hand van de literatuur in de review van Feikin niet hoger opgegeven (10-16%) dan bij de leeftijd-gematchte controles.16 Een recente studie vindt een mortaliteit van 21% [Jordano, 2004].

Risicofactoren voor het optreden van het optreden van bacteriële pneumonieën en (invasieve) pneumokokkenziekte
Het Afrikaanse ras (ook Afro-Amerikaanse), intraveneus drug gebruik en lage (< 200) CD4 lymfocyten aantallen vormen risicofactoren voor het optreden van bacteriële pneumonieën en (invasieve) pneumokokken ziekte [Guerrero, 1999; Navin, 2000; Sullivan, 2000; Feikin, 137; Mientjes, 1996; Lindenburg, 2001]. Het risico om een (pneumokokken) pneumonie te ontwikkelen is 3-6,5 maal hoger bij personen die al eens een (pneumokokken) pneumonie gehad hebben [Navin, 2000; Gebo, 1996; Janoff, 1997; Nuorti, 2000; McEllistrem, 2002].

Bescherming door cotrimoxazol
Of cotrimoxazol gebruik beschermt tegen pneumokokkenziekte staat niet onomstotelijk vast. De studies zijn tegenstrijdig [Hirschtick, 1995; Navin, 2000; Sullivan, 2000; Feikin, 2004; Dworkin, 2001]. Zelfs de, enige twee, gerandomiseerde studies naar de beschermende werking tegen bacteriële pneumonieën geven een tegenstrijdig resultaat [Anglaret, 1999; Wiktor, 1999].

De invloed van HAART op de incidentie
De meeste, observationele, studies wijzen er op dat het gebruik van HAART de incidentie van bacteriële pneumonieën bij HIV-geïnfecteerden doet afnemen [Sullivan, 2000; Nuorti, 2000; Feikin, 2004; Dworkin, 2001]. Een recente studie kon geen invloed van HAART aantonen [Jordano, 2004].

Antilichaamrespons
Het wordt aangenomen dat de hoogte, en de opsonofagocytose activiteit, van antistoffen geproduceerd na vaccinatie gecorreleerd is met de mate van bescherming [French, 2000]. Bij de meeste studies wordt de mate van antilichaamrespons na vaccinatie bestudeerd.
De studies die hebben gekeken naar de vorming van totaal anti-pneumokokken antilichamen laten over het algemeen een normale, of licht gestoorde antilichaamproductie na vaccinatie zien [Vandenbruaene, 1995; Kroon, 1994; Talesnik, 1998; Ballet, 1987; Janoff, 1988; Mascart-Lemone, 1995; Opravil, 1991; Unsworth, 1993]. waarbij áls de response gestoord is dit veelal gerelateerd is aan het stadium van de HIV-ziekte of het aantal CD4 lymfocyten.
Beter is om de concentraties van de antilichamen van verschillende specifieke pneumokokken serotypen te onderzoeken. Er blijkt een gestoorde antilichaamrespons te bestaan bij patiënten met HIV vergeleken met gezonde controles. In meer of mindere mate is er een relatie met het aantal CD4 lymfocyten [Huang, 1987; Rodriquez-Barradas, 1992; Klein, 1989; Nielsen, 1998; French, 1998; Kvale, 2002; Janoff, 1992; Kroon, 1999; Loeliger, 1995].

Antilichaamrespons met HAART
De bovengenoemde studies zijn grotendeels verricht vóórdat effectieve antiretrovirale therapie (HAART) beschikbaar was. De antilichaamrespons na vaccinatie wordt niet beter niet met het gebruik van zidovudine; wel met het gebruik van HAART [Janoff, 1992; Rodriguez-Barradas, 2003].

Snelle daling
De hoogte van de antilichaam titers blijkt sneller te dalen dan bij HIV-geïnfecteerden dan bij gezonde controles [Mascart-Lemone, 1995; Kroon, 1999].

Re-immunisatie
De respons op revaccinatie is lager dan op een eerste vaccinatie [Rodriguez-Barradas, 2003; Tasker, 2002].

Effectiviteit
In een observationeel cohort bij intraveneuze drug gebruikers werd geen effect van vaccinatie gezien op het voorkómen van pneumonieën [Lindenburg, 2001]. Positief bewijs voor een beschermend effect van pneumokokken-(polisaccharide)-vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties wordt slechts geleverd door case-control- en observationele cohort studies: 50-70% bescherming [Guerrero, 1999; Breiman, 2000]. Het gunstige effect wordt met name gezien bij personen van het Caucasische ras en het effect is veel lager bij patiënten van het Afro-Americaanse ras [Gebo, 1996; Breiman, 2000]. Het effect is sterker bij personen met CD4 lymfocyten van meer dan 200, tot meer dan 500 CD4 lymfocyten [Breiman, 2000; Dworkin, 2001].
De enige placebogecontroleerde studie, die werd verricht onder Oegandese volwassen, toont dat, in deze populatie, pneumokokkenvaccinatie een ongunstig effect heeft op invasieve pneumokokkeninfecties en het optreden van pneumonieën [French, 2004]. Een follow-up van deze studie toonde aan dat het ongunstige effect op pneumonieën aanhield maar dat de overleving van de gevaccineerden beter was dan de ongevaccineerden [Watera, 2004]. Voor deze observatie is tot op heden geen verklaring gevonden. Een tot op heden nog alleen als abstract verschenen studie liet geen toename van hospitalisatie t.g.v. pneumokokkenziekte zien na pneumokokkenvaccinatie onder ruim 5500 HIV-geïnfecteerde veteranen [Rodriguez-Barracadas, 2001].
Bij patiënten die ook HAART gebruiken (prospectief observationeel onderzoek) neemt de kans op pneumokokkenziekte af, t.g.v. pneumokokkenvaccinatie, van 21,8/1000 persoonsjaren naar 2,1/1000 persoonsjaren; voor bacteriaemieën wordt een daling van 7,3 naar 3,1/1000 persoonsjaren gevonden [López-Palomo, 2004; Hung, 2004].

Veiligheid
Hoewel een enkele studie wel een toename van HIV-replicatie na toediening van pneumokokkenvaccin rapporteert, blijkt in de meeste studies geen of geen relevante stijging van het HIV-RNA of daling van CD4 lymfocyten te worden waargenomen [Klein, 1989; Tasker, 2002; Hung, 2004; Staprans, 1995; Brichacek, 1996; Negredo, 2001; Goetz, 2002; Kroon, 1996; Katzenstein, 1996; Rose, 1993].


Conclusies

Niveau 4 De incidentie van pneumokokkeninfecties bij HIV-geïnfecteerden in Nederland is onbekend.


Niveau 2 Uit de internationale literatuur blijkt dat de incidentie van ziekte door pneumokokken bij HIV-geïnfecteerden vele malen hoger is dan bij gezonde personen.

B Guerrero, 1999; Gebo, 1996; Nuorti, 2000; Breiman, 2000
C Feikin, 2004; Lindenburg, 2001; Hirschtick, 1995; Navin, 2000; Sullivan, 2000; Dworkin, 2001; Mundy, 1995; Janoff, 1997; López-Palomo, 2004; Redd, 1990; Jordano, 2004


Niveau 3 Het gebruik van HAART doet de incidentie van bacteriële pneumonieën bij HIV-geïnfecteerden afnemen.

B Rodriguez-Barradas, 2003


Niveau 3 De mortaliteit onder HIV-geïnfecteerden t.g.v. ziekte door pneumokokken lijkt niet hoger dan bij de gezonde populatie.

C Jordano, 2004


Niveau 2 Risicofactoren voor het ontwikkelen van pneumokokkenziekte bij HIV-geïnfecteerden zijn: CD4 lymfocyten aantal < 200, Afrikaanse (Afro-Americaanse) ras, intraveneus drug gebruik en het eerder doormaken van een pneumonie.

B Guerrero, 1999; Nuorti, 2000; Gebo, 1996
C Mientjes, 1996; Lindenburg, 2001; Navin, 2000; Sullivan, 2000; Feikin, 2004; McEllistrem, 2002; Janoff, 1988


Niveau 2 De mate van vorming van antistoffen tegen pneumokokken na vaccinatie bij HIV-geïnfecteerden is gestoord en deels afhankelijk van het aantal CD4 lymfocyten in het perifere bloed.

B Huang, 1987; Rodriquez-Barradas, 1992; Klein, 1989; French, 1998; Janoff, 1992; Kroon, 1999; Loeliger, 1995
C Nielsen, 1998; Kvale, 2002


Niveau 1 Het bewijs van de effectiviteit van het pneumokokken vaccin in de bescherming tegen pneumokokkeninfecties is tegenstrijdig.

A2 French, 2004; Watera, 2004
B Breiman, 2000; Guerrero, 1999; Rodriquez-Barradas, 2001
C Lindenburg, 2001


Niveau 3 Pneumokokkenvaccinatie van HIV-geïnfecteerden met minder dan 200 CD4 lymfocyten per mm3 in het perifere bloed leidt niet tot bescherming tegen pneumokokkeninfecties.

B Breiman, 2000


Niveau 2 Vaccinatie tegen pneumokokken bij HIV-geïnfecteerden leidt niet tot een klinisch relevante toename van de HIV-replicatie of tot daling van CD4 lymfocyten.

B Klein, 1989; Hung, 2004; Rose, 1993
C Staprans, 1995; Brichacek, 1996; Negredo, 2001; Goetz, 2002; Kroon, 1996; Katzenstein, 1996


Niveau 4 Er zijn geen data betreffende de effectiviteit van het conjugaat pneumokokken van HIV-geïnfecteerde volwassenen.


Overige overwegingen

Kosteneffectiviteit
Een policy analyse uit 1991, dat is voordat er adequate studies naar antilichaamvorming en beschermend effect waren verricht, o.b.v. een theoretisch cohort schat de vaccinatie kosteneffectief in [Rose, 1993]. Een meer recente berekening wees ook in die richting [De Graeve, 2004].

Vergoeding
Pneumokokkenvaccin wordt conform bijlage 2 behorende bij artikel 2 van de regeling farmaceutische hulp 1996 voor HIV-geïnfecteerden volledig vergoed (Farmacotherapeutisch Kompas, 2004).

(Internationale) aanbevelingen
Het CDC en de IDSA bevelen vaccinatie van HIV-geïnfecteerden met het pneumokokken polysaccharidevaccin aan. Bij patiënten met minder dan 200 CD4 lymfocyten per ml perifere bloed kan vaccinatie overwogen worden, met een revaccinatie zodra het aantal CD4 lymfocyten boven de 200 is gestegen. Revaccinatie na 5 jaar kan worden overwogen hoewel bewijs van klinisch voordeel van deze maatregel ontbreekt [Kaplan, 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 1997].
De gezondheidsraad adviseerde in 1990 dat, gezien de zeldzaamheid van pneumokokken-pneumonie onder de Nederlandse aids-patiënten, en ook de matige effectiviteit van het huidige vaccin, vaccinatie van geïnfecteerde personen en aids-patiënten nog niet is aangewezen [Gezondheidsraad, 1990].Een uitzondering wordt gemaakt voor met HIV geïnfecteerde personen die intraveneus drugs gebruiken, omdat deze gevoeliger zijn voor infecties met pneumokokken; een eenmalige vaccinatie is bij hen te overwegen. In haar rapport ‘Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen’ adviseert de gezondheidsraad om bij HIV-geïnfecteerde personen vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties te overwegen [Gezondheidsraad, 2003]. Over revaccinatie wordt nog geen aanbeveling gedaan.

Het conjugaat pneumokokkenvaccin
Slechts in een zeer beperkt aantal studies is de immuunrespons van conjugaat pneumokokken vaccins (CPV) bij HIV-geïnfecteerde volwassenen onderzocht. De antilichaamrespons na CPV was vergelijkbaar of beter dan na pneumokokken polysaccharide vaccin [Feikin, 2004; Ahmed, 1996; Feikin, 2001; Kroon, 2000]. Tevens hebben de na CPV gevormde antilichamen een betere opsonofagocytose activiteit.62 Het nadeel van CPV is dat er slechts 7 pneumokokkenseroptypen in het vaccin zijn opgenomen versus 23 serotypen in het pneumokokken polysaccharide vaccin. Na toediening van PCV wordt bij HIV-geïnfecteerden geen relevante stijging van het HIV-RNA waargenomen [Goetz, 2002; Kroon, 1996]. Er zijn nog geen data betreffende de effectiviteit van dit vaccin bij HIV-geïnfecteerden.

Review
Een review over het vóórkomen en het voorkómen van pneumonieën bij HIV-geïnfecteerden is te lezen in The Lancet Infectious Diseases [Feikin, 2004]. Een review van pneumokokken polysaccharide vaccins bij volwassenen, onder andere bij HIV-geïnfecteerden, in Vaccine [Conaty, 2004]. Een kritische beschouwing van het bewijs van de effectiviteit van het pneumokokkenvaccin bij HIV-geïnfecteerden in the Journal of Clinical Virology [Pierce, 2001].


Literatuurlijst


De historie van deze pagina vindt u hier.