Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 9 dec 2011 om 13:36. | Deze pagina is 43.663 maal bekeken.

Hoofdstuk 7. Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

Versie op 9 dec 2011 13:36 van Mtuut (Overleg | bijdragen)
Ga naar: navigatie, zoeken

De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de Amerikaanse perinatale richtlijn, die op 14 september 2011 ge-update werden. Het is opvallend hoever de Nederlandse richtlijn uit 2007 voor wat betreft de preventie moeder-kind overdracht van HIV overeenstemt met de Amerikaanse perinatale richtlijn.
Er zijn echter een aantal kanttekeningen te maken en de werkgroep stelt voor op een aantal punten af te wijken van de Amerikaanse richtlijn op basis van recente of niet gebruikte literatuur. Belangrijk in dit opzicht is dat in Nederland het tot nu toe gevoerde preventie beleid tot de meest effectieve in de wereld mag worden gerekend met een overdracht van 0% tussen 2000 en 2008 (n=689; gegevens Stichting HIV Monitoring).

  • Bij zwangeren met een co-infectie (tbc of toxoplasmose) wordt geadviseerd eerst te starten met behandeling van de co-infectie en pas na twee weken met HAART om bij eventuele bijwerkingen deze beter te kunnen relateren aan specifieke medicatie;
  • Bij nog onbehandelde zwangeren waarbij HAART gestart wordt ter preventie van moeder-kind overdracht wordt geadviseerd te starten rond 20-24 weken en eerder naarmate de HIV-RNA load hoger is teneinde de kans te vergroten dat de load voor de partus ondetecteerbaar is [Katz, 2010; Read, 2010];
  • Meting van de HIV-RNA load gebeurt na 30 weken om de 4 weken [Richtlijn Antiretrovirale behandeling, NVAB / CBO 2007].
  • In het algemeen wordt een spiegelbepaling van de proteaseremmers  aanbevolen, omdat deze in de zwangerschap te laag uit kunnen vallen. Alternatief kan een standaard spiegelbepaling 4 weken na start van de therapie worden ingesteld. Spiegelbepaling van nevirapine wordt aanbevolen wanneer de HIV-RNA load niet goed doordaalt of wanneer sprake is van een blip gelet op de mogelijkheid van veranderde farmacokinetiek van deze middelen in de zwangerschap [Nellen, 2008];
  • Het kan overwogen worden om HAART na de partus te staken bij die vrouwen bij wie de nadir van de CD4 lymfocyten voor HAART start in de zwangerschap boven 250 x 106 cellen/L bedroeg, omdat in de zwangerschap het CD4 celaantal fysiologisch verlaagd is en zich kan herstellen na de zwangerschap [Towers, 2010];
  • Wanneer de laatste HIV-RNA meting voor de partus > 50 k/mL bedraagt wordt een electieve sectio bij 39 weken geadviseerd [Boer, 2010]. Indien de omstandigheden gunstig zijn (a term, vaginaal mutipaar, staande vliezen en dalende load), lijkt het vigerende Nederlandse beleid van een vaginale partus bij een HIV-RNA load < 400 c/mL veilig;
  • Over het geven van een zidovudine-infuus durante partu wordt in de Amerikaanse richtlijn een standpunt ingenomen (wel geven) dat door veel klinieken in Nederland niet meer wordt gehuldigd. De ratio is dat zidovudine de placenta goed passeert en bij de baby dus als P(r)EP functioneert. Onderzoek van Warszawski in het Franse cohort ondersteunt dit in geval van therapiefalen [Warszawski, 2008]. Er zijn heden geen data over de waarde van i.v. AZT gedurende de partus bij effectieve HAART. Tijdens weeën en partus: i.v. 2 mg/kg gedurende 1 uur gevolgd door i.v. 1 mg/kg per uur tot moment van afbinden van de navelstreng.
  • Voor de neonaat wordt 4 (en niet 6) weken post-expositie profylaxe, meestal bestaande uit zidovudine (2 mg/kg elke 6 uur) met lamivudine (2 mg/kg elke 12 uur) geadviseerd (neonaat > 32 weken), in overleg met een in HIV infectie gespecialiseerde kinderarts (gezien gebruik tot nu toe in Nederland en de effectiviteit van de preventie).

 

Literatuurlijst



De historie van deze pagina vindt u hier.