Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 9 nov 2023 om 15:18. | Deze pagina is 91.800 maal bekeken.

Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
 
(75 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn], die in augustus 2015 ge-update werd. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:<br>
+
Het wordt geadviseerd de [https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new-guidelines DHHS-richtlijnen]&nbsp;te volgen. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, of worden de aanbevelingen iets genuanceerd:  
-
#In de Amerikaanse richtlijn staat dat, in geval de moeder nog geen cART gebruikt, zo snel mogelijk moet worden gestart om de kans op een ondetecteerbare virale load bij de partus zo groot mogelijk te doen zijn. In Nederland moet het advies toch nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (&gt; 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken.  
+
*In de DHHS-richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met antiretrovirale behandeling te starten. In Nederland is het advies dat start van de antiretrovirale behandeling tijdens zwangerschap uitgesteld kan worden naar rond 16-20 weken, indien:
-
#Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL&gt;1000 copies ten tijde van de partus. In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio cesarea, zie verder) te geven bij een virale load &gt;400 c/mL. Achtergrond hiervoor is een recente publicatie van Mandelbrot e.a.<sup>1</sup> waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load &gt;50 - &lt;400 c/mL (adjusted odds ratio 4.0, 95% CI 1.9-8.2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet &lt;40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven b.v. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.  
+
**virale load &lt; 10.000 c/mL, en
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt aangegeven om de vliezen niet te breken (voor een load &lt;40 copies/mL wordt geen uitzondering gemaakt). Gezien het hoogstwaarschijnlijke mechanisme achter overdracht van moeder naar kind (aanwezige subklinische infectie voor de uitdrijving en contaminatie tijdens de uitdrijving) is het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase te verdedigen bij een onmeetbare virale load &lt;40 c/mL.  
+
**CD4-aantal &gt; 200 mm/<sup>3</sup>, en
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt 6 (eventueel 4) weken PEP, bestaande uit alleen AZT, aan de neonaat geadviseerd. In Nederland is er een eigen richtlijn voor de HIV-exposed kinderen, waarnaar wordt verwezen: Landelijk HIV expositie protocol neonaten,inclusief follow-up pasgeborene en kind.  
+
**Geen symptomen van hiv-infectie bij de moeder.<br>Redenen hiervoor zijn:
-
#Conform de Amerikaanse richtlijn geldt voor efavirenz het volgende: In dierstudies is efavirenz geassocieerd met een toegenomen risico op neurale buis defecten. Bij de mens zijn de gegevens over gebruik van efavirenz in het 1e trimester met betrekking tot neurale buis defecten en andere aangeboren afwijkingen tot nog toe nog steeds geruststellend, echter het aantal zwangerschappen is nog te klein om definitieve conclusies t.a.v. de veiligheid te trekken. Aangezien de neurale buis 28 dagen na conceptie sluit, dwz bij 6 weken zwangerschap, kan efavirenz gecontinueerd worden bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren. Vrouwen die voor een pre-conceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben moeten, waar mogelijk, nog steeds geadviseerd worden de cART te wijzigen naar een combinatie zonder efavirenz.
+
***Kortere blootstelling van de baby aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan;
-
#Wel of geen sectio caesarea:
+
***Vrouwen zijn eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk en braken;
-
##In geval van een laatst bekende virale load &gt;400 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.  
+
***Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.  
-
##Bij een virale load &lt; 400 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
+
*In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load &lt;1000 kopieën/mL. In Nederland is het advies als volgt:
-
##Bij een viral load &lt;400 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder die voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
+
*In geval van een laatste bekende virale load &gt;500 kopieën/mL is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
-
<pre>1.Mandelbrot l. e.a. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin. Infect. Dis. 2015;61(11) (1 December): 1715-25. </pre>
+
*Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 kopieën/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.  
-
<br>
+
*Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 kopieën/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
 +
*Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.<br>  
 +
*Een AZT i.v. infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load &gt;1000 kopieën/mL ten tijde van de partus.<br>Het advies In Nederland is om bij een virale load &gt;500 kopieën/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast AZT i.v. te geven ([https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193773 Mandelbrot, 2001]). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook AZT i.v. te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.  
 +
*Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder plasma af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen.  
 +
*Microbloedonderzoek bij de baby of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontra-indiceerd.  
 +
*Voor PEP bij de baby, het monitoren en adviezen over babyvoeding (inclusief eventuele borstvoeding)&nbsp;wordt verwezen naar het ‘[https://nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/richtlijn?componentid=6881287&tagtitles=Infectieziekten%2ben%2bImmunologie,Neonatologie Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind]&nbsp;(2019)’.  
 +
*Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.  
 +
*Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven bij:
 +
**ondetecteerbare viral load, en
 +
**antiretrovirale behandeling gedurende ten minste 6 maanden, en
 +
**goede therapietrouw<br>De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein ([https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537376/ Donnell, 2010]). Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, kan het paar verwezen worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar meteen verwezen worden.
-
====== [[Geschiedenis per pagina van deze richtlijn|''De historie van deze pagina vindt u hier.'']] ======
+
<sup>*</sup>&nbsp;ondetecteerbare virale load: &lt;20 tot &lt; 50 kopieën/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay<br>

Huidige versie per 9 nov 2023 15:18

Het wordt geadviseerd de DHHS-richtlijnen te volgen. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, of worden de aanbevelingen iets genuanceerd:

  • In de DHHS-richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met antiretrovirale behandeling te starten. In Nederland is het advies dat start van de antiretrovirale behandeling tijdens zwangerschap uitgesteld kan worden naar rond 16-20 weken, indien:
    • virale load < 10.000 c/mL, en
    • CD4-aantal > 200 mm/3, en
    • Geen symptomen van hiv-infectie bij de moeder.
      Redenen hiervoor zijn:
      • Kortere blootstelling van de baby aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan;
      • Vrouwen zijn eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk en braken;
      • Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
  • In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load <1000 kopieën/mL. In Nederland is het advies als volgt:
  • In geval van een laatste bekende virale load >500 kopieën/mL is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
  • Bij een detecteerbare virale load* <500 kopieën/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
  • Bij een detecteerbare virale load* <500 kopieën/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
  • Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
  • Een AZT i.v. infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load >1000 kopieën/mL ten tijde van de partus.
    Het advies In Nederland is om bij een virale load >500 kopieën/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast AZT i.v. te geven (Mandelbrot, 2001). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook AZT i.v. te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  • Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder plasma af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen.
  • Microbloedonderzoek bij de baby of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontra-indiceerd.
  • Voor PEP bij de baby, het monitoren en adviezen over babyvoeding (inclusief eventuele borstvoeding) wordt verwezen naar het ‘Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind (2019)’.
  • Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.
  • Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven bij:
    • ondetecteerbare viral load, en
    • antiretrovirale behandeling gedurende ten minste 6 maanden, en
    • goede therapietrouw
      De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein (Donnell, 2010). Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, kan het paar verwezen worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar meteen verwezen worden.

* ondetecteerbare virale load: <20 tot < 50 kopieën/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay

Teruggeplaatst van "http://richtlijnhiv.nvhb.nl/index.php/Preventie_van_moeder-kind_overdracht:_zwangerschap,_bevalling_en_neonatale_periode"