Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 9 nov 2023 om 15:18. | Deze pagina is 91.720 maal bekeken.

Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
 
(101 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn], die op 14 september 2011 ge-update werden. Het is opvallend hoever de Nederlandse richtlijn uit 2007 voor wat betreft de preventie moeder-kind overdracht van HIV overeenstemt met de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn]. <br>Er zijn echter een aantal kanttekeningen te maken en de werkgroep stelt voor op een aantal punten af te wijken van de Amerikaanse richtlijn op basis van recente of niet gebruikte literatuur. Belangrijk in dit opzicht is dat in Nederland het tot nu toe gevoerde preventie beleid tot de meest effectieve in de wereld mag worden gerekend met een overdracht van 0% tussen 2000 en 2008 (n=689; gegevens [http://www.hiv-monitoring.nl/ Stichting HIV Monitoring]).
+
Het wordt geadviseerd de [https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new-guidelines DHHS-richtlijnen]&nbsp;te volgen. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, of worden de aanbevelingen iets genuanceerd:  
-
*Bij zwangeren met een co-infectie (tbc of toxoplasmose) wordt geadviseerd eerst te starten met behandeling van de co-infectie en pas na twee weken met HAART om bij eventuele bijwerkingen deze beter te kunnen relateren aan specifieke medicatie;
+
*In de DHHS-richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met antiretrovirale behandeling te starten. In Nederland is het advies dat start van de antiretrovirale behandeling tijdens zwangerschap uitgesteld kan worden naar rond 16-20 weken, indien:
-
*Bij nog onbehandelde zwangeren waarbij HAART gestart wordt ter preventie van moeder-kind overdracht wordt geadviseerd te starten rond 20-24 weken en eerder naarmate de HIV-RNA load hoger is teneinde de kans te vergroten dat de load voor de partus ondetecteerbaar is [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20065861 <font color="#800080">Katz, 2010</font>]; [http://www.retroconference.org/2010/Abstracts/37418.htm <font color="#800080">Read, 2010</font>]];
+
**virale load &lt; 10.000 c/mL, en
-
*Meting van de HIV-RNA load gebeurt na 30 weken om de 4 weken [[http://www.cbo.nl/Downloads/277/rl_antiretrov_2007.pdf Richtlijn Antiretrovirale behandeling, NVAB / CBO 2007]].  
+
**CD4-aantal &gt; 200 mm/<sup>3</sup>, en
-
*In het algemeen wordt een spiegelbepaling van de proteaseremmers &nbsp;aanbevolen, omdat deze in de zwangerschap te laag uit kunnen vallen. Alternatief kan een standaard spiegelbepaling 4 weken na start van de therapie worden ingesteld. Spiegelbepaling van nevirapine wordt aanbevolen wanneer de HIV-RNA load niet goed doordaalt of wanneer sprake is van een blip gelet op de mogelijkheid van veranderde farmacokinetiek van deze middelen in de zwangerschap [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=234%5Bpage%5D+AND+nellen%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nellen, 2008]];
+
**Geen symptomen van hiv-infectie bij de moeder.<br>Redenen hiervoor zijn:
-
*Het kan overwogen worden om HAART na de partus te staken bij die vrouwen bij wie de nadir van de CD4 lymfocyten voor HAART start in de zwangerschap boven 250 x 10<sup>6</sup> cellen/L bedroeg, omdat in de zwangerschap het CD4 celaantal fysiologisch verlaagd is en zich kan herstellen na de zwangerschap [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20121393 Towers, 2010]];
+
***Kortere blootstelling van de baby aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan;
-
*Wanneer de laatste HIV-RNA meting voor de partus &gt; 50 k/mL bedraagt wordt een electieve sectio bij 39 weken geadviseerd [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20059573 Boer, 2010]]. Indien de omstandigheden gunstig zijn (a term, vaginaal mutipaar, staande vliezen en dalende load), lijkt het vigerende Nederlandse beleid van een vaginale partus bij een HIV-RNA load &lt; 400 c/mL veilig;  
+
***Vrouwen zijn eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk en braken;
-
*Over het geven van een zidovudine-infuus durante partu wordt in de Amerikaanse richtlijn een standpunt ingenomen (wel geven) dat door veel klinieken in Nederland niet meer wordt gehuldigd. De ratio is dat zidovudine de placenta goed passeert en bij de baby dus als P(r)EP functioneert. Onderzoek van Warszawski in het Franse cohort ondersteunt dit in geval van therapiefalen [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18097232 Warszawski, 2008]]. Er zijn heden geen data over de waarde van i.v. AZT gedurende de partus bij effectieve HAART. Tijdens weeën en partus: i.v. 2 mg/kg gedurende 1 uur gevolgd door i.v. 1 mg/kg per uur tot moment van afbinden van de navelstreng.  
+
***Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.  
-
*Voor de neonaat wordt 4 (en niet 6) weken post-expositie profylaxe, meestal bestaande uit zidovudine (2 mg/kg elke 6 uur) met lamivudine (2 mg/kg elke 12 uur) geadviseerd (neonaat &gt; 32 weken), in overleg met een in HIV infectie gespecialiseerde kinderarts (gezien gebruik tot nu toe in Nederland en de effectiviteit van de preventie).
+
*In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load &lt;1000 kopieën/mL. In Nederland is het advies als volgt:
 +
*In geval van een laatste bekende virale load &gt;500 kopieën/mL is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.  
 +
*Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 kopieën/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
 +
*Bij een detecteerbare virale load* &lt;500 kopieën/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.  
 +
*Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.<br>
 +
*Een AZT i.v. infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load &gt;1000 kopieën/mL ten tijde van de partus.<br>Het advies In Nederland is om bij een virale load &gt;500 kopieën/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast AZT i.v. te geven ([https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193773 Mandelbrot, 2001]). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook AZT i.v. te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.  
 +
*Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder plasma af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen.
 +
*Microbloedonderzoek bij de baby of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontra-indiceerd.
 +
*Voor PEP bij de baby, het monitoren en adviezen over babyvoeding (inclusief eventuele borstvoeding)&nbsp;wordt verwezen naar het ‘[https://nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/richtlijn?componentid=6881287&tagtitles=Infectieziekten%2ben%2bImmunologie,Neonatologie Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind]&nbsp;(2019)’.
 +
*Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.  
 +
*Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven bij:
 +
**ondetecteerbare viral load, en
 +
**antiretrovirale behandeling gedurende ten minste 6 maanden, en
 +
**goede therapietrouw<br>De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein ([https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537376/ Donnell, 2010]). Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, kan het paar verwezen worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar meteen verwezen worden.
-
&nbsp;
+
<sup>*</sup>&nbsp;ondetecteerbare virale load: &lt;20 tot &lt; 50 kopieën/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay<br>
-
 
+
-
'''[[Literatuur 7|Literatuurlijst]]'''
+
-
 
+
-
<br>  
+
-
 
+
-
<br>  
+
-
 
+
-
====== [[Geschiedenis per pagina van deze richtlijn|''De historie van deze pagina vindt u hier.'']] ======
+

Huidige versie per 9 nov 2023 15:18

Het wordt geadviseerd de DHHS-richtlijnen te volgen. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, of worden de aanbevelingen iets genuanceerd:

  • In de DHHS-richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met antiretrovirale behandeling te starten. In Nederland is het advies dat start van de antiretrovirale behandeling tijdens zwangerschap uitgesteld kan worden naar rond 16-20 weken, indien:
    • virale load < 10.000 c/mL, en
    • CD4-aantal > 200 mm/3, en
    • Geen symptomen van hiv-infectie bij de moeder.
      Redenen hiervoor zijn:
      • Kortere blootstelling van de baby aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan;
      • Vrouwen zijn eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk en braken;
      • Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
  • In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load <1000 kopieën/mL. In Nederland is het advies als volgt:
  • In geval van een laatste bekende virale load >500 kopieën/mL is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
  • Bij een detecteerbare virale load* <500 kopieën/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een electieve sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
  • Bij een detecteerbare virale load* <500 kopieën/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
  • Bij een ondetecteerbare virale load* kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
  • Een AZT i.v. infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een virale load >1000 kopieën/mL ten tijde van de partus.
    Het advies In Nederland is om bij een virale load >500 kopieën/mL een sectio caesarea te verrichten en hiernaast AZT i.v. te geven (Mandelbrot, 2001). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een detecteerbare virale load* in specifieke omstandigheden ook AZT i.v. te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  • Het wordt aanbevolen durante partu bij de moeder plasma af te nemen en op te slaan, om zonodig achteraf de virale load te kunnen bepalen.
  • Microbloedonderzoek bij de baby of het plaatsen van een schedelelektrode is gecontra-indiceerd.
  • Voor PEP bij de baby, het monitoren en adviezen over babyvoeding (inclusief eventuele borstvoeding) wordt verwezen naar het ‘Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind (2019)’.
  • Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.
  • Bij kinderwens kan een hiv-discordant of hiv-concordant paar worden geadviseerd om een spontane zwangerschap na te streven bij:
    • ondetecteerbare viral load, en
    • antiretrovirale behandeling gedurende ten minste 6 maanden, en
    • goede therapietrouw
      De kans op horizontale transmissie is dan verwaarloosbaar klein (Donnell, 2010). Als op deze manier na 12 maanden een spontane zwangerschap uitblijft, kan het paar verwezen worden naar de gynaecoloog / fertiliteitsarts voor aanvullende diagnostiek om een diagnose te stellen voor de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Als de vrouw geen regelmatige menstruatiecyclus heeft, kan het paar meteen verwezen worden.

* ondetecteerbare virale load: <20 tot < 50 kopieën/mL afhankelijk van het detectieniveau van het lokaal gebruikte assay

Teruggeplaatst van "http://richtlijnhiv.nvhb.nl/index.php/Preventie_van_moeder-kind_overdracht:_zwangerschap,_bevalling_en_neonatale_periode"