Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

Versie op 19 mei 2010 09:16

De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de Amerikaanse richtlijnen. Het is opvallend hoever de Nederlandse richtlijn uit 2007 voor wat betreft de preventie moeder-kind overdracht van HIV overeenstemt met de Amerikaanse perinatale richtlijn. Voor een prettig overzicht van deze uitgebreide richtlijn is het handig de powerpoint te laden.
Er isechter een aantal kanttekeningen te maken en de werkgroep stelt voor op een aantal punten af te wijken van de Amerikaanse richtlijn op basis van recente of niet gebruikte literatuur. Belangrijk in dit opzicht is dat in Nederland het tot nu toe gevoerde preventie beleid tot de meest effectieve in de wereld mag worden gerekend met een overdracht van 0% tussen 2000 en 2008 (n=689; gegevens Stichting HIV Monitoring).

• Bij vrouwen die preconceptioneel reeds behandeld worden met HAART wordt niet geadviseerd om rond de conceptie de HAART te onderbreken wanneer sprake is van 'an early start' met het oog op de nieuwe inzichten in start van behandeling en het gevaar van een acuut retroviraal syndroom na staken van HAART [Pogány, 2007].
• Bij nog onbehandelde zwangeren met een duidelijke indicatie voor behandeling met HAART behoeft hiermee niet gewacht te worden tot na 12 weken zwangerschap.
• Bij zwangeren met een co-infectie (tbc of toxoplasmose) wordt geadviseerd eerst te starten met behandeling van de co-infectie en pas na twee weken met HAART om bij eventuele bijwerkingen deze beter te kunnen relateren aan specifieke medicatie.
• Bij nog onbehandelde zwangeren wordt geadviseerd HAART ter preventie van moeder-kind overdracht te starten rond 20-24 weken en eerder naarmate de HIV-RNA load hoger is teneinde de kans te vergroten dat de load voor de partus ondetecteerbaar is [Katz, 2010; Read, 2010].
• Meting van de HIV-RNA load gebeurt na 30 weken om de 4 weken [Richtlijn Antiretrovirale behandeling, NVAB / CBO 2007].
• Een spiegelbepaling van de proteaseremmer of de NNRTI wordt aanbevolen wanneer de HIV-RNA load niet goed doordaalt of wanneer sprake is van een blip gelet op de mogelijkheid van veranderde farmacokinetiek van deze middelen in de zwangerschap [Nellen, 2008].
• Het kan overwogen worden om HAART na de partus te staken bij die vrouwen bij wie de nadir van de CD4 lymfocyten voor HAART start in de zwangerschap boven 250/mm³ bedroeg, omdat in de zwangerschap het CD4 celaantal fysiologisch verlaagd is en zich kan herstellen na de zwangerschap [Towers, 2010].
• Wanneer de laatste HIV-RNA meting voor de partus > 50 k/mL bedraagt wordt een electieve sectio bij 39 weken geadviseerd [Boer, 2010].
• Voor de neonaat wordt 4 (en niet 6) weken post-expositie profylaxe, meestal bestaande uit zidovudine met lamivudine geadviseerd, in overleg met een in HIV infectie gespecialiseerde kinderarts (gezien gebruik tot nu toe in Nederland en de effectiviteit van de preventie).

Literatuur

• Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C; for the European Collaborative Study. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010 Jan 4. [Epub ahead of print.]
• Katz IT, Shapiro R, Li D, Govindarajulu U, Thompson B, Watts DH, et al. Risk factors for detectable HIV-1 RNA at delivery among women receiving highly active antiretroviral therapy in the women and infants transmission study. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 54: 27-34.
• Nellen JF, Damming M, Godfried MH, Boer K, van der Ende ME, Burger DM, et al. Steady-state nevirapine plasma concentrations are influenced by pregnancy. HIV Med 2008; 9: 234-8.
• Pogány K, van Valkengoed IG, Prins JM, Nieuwkerk PT, van der Ende I, Kauffmann RH, et al. Effects of active treatment discontinuation in patients with a CD4+ T-cell nadir greater than 350 cells/mm³: 48-week Treatment Interruption in Early Starters Netherlands Study (TRIESTAN). J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 395-400.
• Read P, Khan P, Mandalia S, Harrisson U, Naftalin C, Gilleece Y, et al, and the London HIV Perinatal Res Group When Should HAART Be Initiated in Pregnancy to Achieve an Undetectable Viral Load? Abstract 896 CROI San Francisco, USA 2010.
• Towers CV, Rumney PJ, Ghamsary MG. Longitudinal study of CD4+ cell counts in HIV-negative pregnant patients. J Matern Fetal and Neonatal Med 2010 Jan [Epub ahead of print.]