Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 4 dec 2019 om 06:24. | Deze pagina is 43.658 maal bekeken.

Hoofdstuk 7. Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
 
(28 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn], die in maart 2014 ge-update werden. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:<br>
+
Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de [https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/brief-html/3/perinatal/0 Amerikaanse perinatale richtlijn]&nbsp;(update december 2018). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:  
-
#In de Amerikaanse richtlijn staat dat, in geval de moeder nog geen cART gebruikt, gestart zou moeten worden bij 12 weken. In Nederland moet het advies toch nog steeds zijn om te starten rond 20 (-24) weken, tenzij bij hoge virale load (&gt; 50.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat er geen overtuigend bewijs is dat bij 12 weken starten nuttiger is dan iets later; dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld; en dat vrouwen bij 12 weken regelmatig nog misselijk zijn en braken.  
+
<span style="color: rgb(255, 0, 0);">'''LET OP: [https://aidsinfo.nih.gov/news/2094/statement-on-potential-safety-signal-in-infants-born-to-women-taking-dolutegravir Veiligheidswaarschuwing ]over dolutegravir bij vrouwen die zwanger willen worden. Zie ook de [https://www.cbg-meb.nl/documenten/brieven/2018/06/04/dhpc-dolutegravir brief] van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.'''</span><br>  
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt aangegeven dat een AZT infuus niet nuttig is bij VL&lt;400 copies. Hierbij moet gerealiseerd worden dat de transmissiekans sowieso heel laag is en dat het moeilijk is om dan nog een additioneel effect van AZT aan te tonen. Het is derhalve verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet &lt;40 c/mL) in specifieke omstandigheden wel een AZT infuus te geven b.v. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.  
+
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt aangegeven om de vliezen niet te breken (voor een load &lt;40 copies/mLwordt geen uitzondering gemaakt). Gezien het hoogstwaarschijnlijke mechanisme achter overdracht van moeder naar kind (aanwezige subklinische infectie voor de uitdrijving en contaminatie tijdens de uitdrijving) is het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase te verdedigen bij een onmeetbare virale load &lt;40 c/mL (en in die situatie ook het geven van een AZT-infuus).
+
-
#In de Amerikaanse richtlijn wordt 6 weken PEP, bestaande uit alleen AZT, aan de neonaat geadviseerd. In Nederland is er een eigen richtlijn voor de HIV-exposed kinderen, waarnaar wordt verwezen:&nbsp;[http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/hiv%20expositie/hivexpositie.pdf Landelijk HIV expositie protocol neonaten,inclusief follow-up pasgeborene en kind].<br>
+
-
#Conform de Amerikaanse richtlijn geldt voor efavirenz het volgende: In dierstudies is efavirenz geassocieerd met een toegenomen risico op neurale buis defecten. Bij de mens zijn de gegevens over gebruik van efavirenz in het 1e trimester met betrekking tot neurale buis defecten en andere aangeboren afwijkingen tot nog toe geruststellend, echter het aantal zwangerschappen is nog te klein om definitieve conclusies t.a.v. de veiligheid te trekken. Aangezien de neurale buis 28 dagen na conceptie sluit, dwz bij 6 weken zwangerschap, kan efavirenz gecontinueerd worden bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren. Vrouwen die voor een pre-conceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben moeten, waar mogelijk, nog steeds geadviseerd worden de cART te wijzigen naar een combinatie zonder efavirenz.
+
-
#Wel of geen sectio caesarea:
+
-
##In geval van een laatst bekende virale load &gt;400 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.  
+
-
##Bij een virale load &lt; 400 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
+
-
##Bij een viral load &lt;400 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder die voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn. <br>
+
-
<br>  
+
#In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).<br>In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (&gt; 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
 +
#Van efavirenz zijn bij de mens in diverse studies niet méér neurale buisdefecten aangetoond. Conform de Amerikaanse richtlijn kan bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren een efavirenz bevattende combinatie voortgezet worden. Vrouwen die voor een preconceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben, hoeven indien zij een efavirenz bevattende combinatie gebruiken, de antiretrovirale medicatie niet aan te passen.
 +
#&nbsp;Het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase is toegestaan bij een onmeetbare virale load &lt;40 c/mL, conform het eerdere Nederlandse advies. Dit is nu ook zo opgenomen in de Amerikaanse richtlijn.
 +
#In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load &lt;1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:<br>• In geval van een laatst bekende virale load &gt;500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een virale load &lt; 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een virale load &lt;500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.<br>• Bij een virale load &lt;40c/ml kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
 +
#Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL&gt;1000 copies ten tijde van de partus.<br>In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio caesarea) te geven bij een virale load &gt;400 c/mL. Achtergrond hiervoor is de publicatie van Mandelbrot e.a.1 waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load &gt;50 - &lt;400 c/mL (adjusted odds ratio 4,0; 95% CI 1;9-8;2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet &lt;40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
 +
#In de Amerikaanse richtlijn wordt krachtig afgeraden cART na de zwangerschap te staken.<br>Voor Nederland zou dit niet zo dwingend gesteld moeten worden en enige ruimte kunnen worden gelaten. Het NVHB standpunt lijkt te zijn om iedereen te behandelen, maar het is verdedigbaar om in voorkomende gevallen waarbij er een goede afweer en lage load is (CD4&gt;500, VL &lt;1000) in overleg met de moeder de antiretrovirale medicatie te staken. Hierbij moet dan wel aan de moeder verteld worden dat er gezondheidswinst is om wel door te gaan.
 +
#Voor PEP bij de neonaat wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘[https://www.nvk.nl/De-NVK/Documenten?Command=Core_Download&EntryId=20598 Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind]&nbsp;(2019)’.
 +
#De vraag over het al dan niet geven van borstvoeding wordt af en toe gesteld. Hiervoor wordt verwezen naar de bijlage over voeding van het '[https://www.nvk.nl/De-NVK/Documenten?Command=Core_Download&EntryId=20599 Landelijke expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborende en kind] (2019)'.
 +
#Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.
-
====== [[Geschiedenis per pagina van deze richtlijn|''De historie van deze pagina vindt u hier.'']] ======
+
<br> <br>
 +
 
 +
<br>

Huidige versie per 4 dec 2019 06:24

Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de Amerikaanse perinatale richtlijn (update december 2018). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:

LET OP: Veiligheidswaarschuwing over dolutegravir bij vrouwen die zwanger willen worden. Zie ook de brief van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.

  1. In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).
    In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (> 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
  2. Van efavirenz zijn bij de mens in diverse studies niet méér neurale buisdefecten aangetoond. Conform de Amerikaanse richtlijn kan bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren een efavirenz bevattende combinatie voortgezet worden. Vrouwen die voor een preconceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben, hoeven indien zij een efavirenz bevattende combinatie gebruiken, de antiretrovirale medicatie niet aan te passen.
  3.  Het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase is toegestaan bij een onmeetbare virale load <40 c/mL, conform het eerdere Nederlandse advies. Dit is nu ook zo opgenomen in de Amerikaanse richtlijn.
  4. In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load <1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:
    • In geval van een laatst bekende virale load >500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een virale load < 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een virale load <500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
    • Bij een virale load <40c/ml kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
  5. Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL>1000 copies ten tijde van de partus.
    In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio caesarea) te geven bij een virale load >400 c/mL. Achtergrond hiervoor is de publicatie van Mandelbrot e.a.1 waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load >50 - <400 c/mL (adjusted odds ratio 4,0; 95% CI 1;9-8;2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet <40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  6. In de Amerikaanse richtlijn wordt krachtig afgeraden cART na de zwangerschap te staken.
    Voor Nederland zou dit niet zo dwingend gesteld moeten worden en enige ruimte kunnen worden gelaten. Het NVHB standpunt lijkt te zijn om iedereen te behandelen, maar het is verdedigbaar om in voorkomende gevallen waarbij er een goede afweer en lage load is (CD4>500, VL <1000) in overleg met de moeder de antiretrovirale medicatie te staken. Hierbij moet dan wel aan de moeder verteld worden dat er gezondheidswinst is om wel door te gaan.
  7. Voor PEP bij de neonaat wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind (2019)’.
  8. De vraag over het al dan niet geven van borstvoeding wordt af en toe gesteld. Hiervoor wordt verwezen naar de bijlage over voeding van het 'Landelijke expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborende en kind (2019)'.
  9. Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.