Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 4 dec 2019 om 06:24. | Deze pagina is 43.659 maal bekeken.

Hoofdstuk 7. Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
 
(45 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn], die op 14 september 2011 ge-update werden. Het is opvallend hoever de Nederlandse richtlijn uit 2007 voor wat betreft de preventie moeder-kind overdracht van HIV overeenstemt met de [http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Amerikaanse perinatale richtlijn]. <br>Er zijn echter een aantal kanttekeningen te maken en de werkgroep stelt voor op een aantal punten af te wijken van de Amerikaanse richtlijn op basis van recente of niet gebruikte literatuur. Belangrijk in dit opzicht is dat in Nederland het tot nu toe gevoerde preventie beleid tot de meest effectieve in de wereld mag worden gerekend met een overdracht van 0% tussen 2000 en 2008 (n=689; gegevens [http://www.hiv-monitoring.nl/ Stichting HIV Monitoring]).
+
Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de [https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/brief-html/3/perinatal/0 Amerikaanse perinatale richtlijn]&nbsp;(update december 2018). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:  
-
*Bij zwangeren met een co-infectie (tbc of toxoplasmose) wordt geadviseerd eerst te starten met behandeling van de co-infectie en pas na twee weken met HAART om bij eventuele bijwerkingen deze beter te kunnen relateren aan specifieke medicatie;
+
<span style="color: rgb(255, 0, 0);">'''LET OP: [https://aidsinfo.nih.gov/news/2094/statement-on-potential-safety-signal-in-infants-born-to-women-taking-dolutegravir Veiligheidswaarschuwing ]over dolutegravir bij vrouwen die zwanger willen worden. Zie ook de [https://www.cbg-meb.nl/documenten/brieven/2018/06/04/dhpc-dolutegravir brief] van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.'''</span><br>
-
*Bij nog onbehandelde zwangeren waarbij HAART gestart wordt ter preventie van moeder-kind overdracht wordt geadviseerd te starten rond 20-24 weken en eerder naarmate de HIV-RNA load hoger is teneinde de kans te vergroten dat de load voor de partus ondetecteerbaar is [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20065861 <font color="#800080">Katz, 2010</font>]; [http://www.retroconference.org/2010/Abstracts/37418.htm <font color="#800080">Read, 2010</font>]];
+
-
*Meting van de HIV-RNA load gebeurt na 30 weken om de 4 weken [[http://www.cbo.nl/Downloads/277/rl_antiretrov_2007.pdf Richtlijn Antiretrovirale behandeling, NVAB / CBO 2007]].
+
-
*In het algemeen wordt een spiegelbepaling van de proteaseremmers &nbsp;aanbevolen, omdat deze in de zwangerschap te laag uit kunnen vallen. Alternatief kan een standaard spiegelbepaling 4 weken na start van de therapie worden ingesteld. Spiegelbepaling van nevirapine wordt aanbevolen wanneer de HIV-RNA load niet goed doordaalt of wanneer sprake is van een blip gelet op de mogelijkheid van veranderde farmacokinetiek van deze middelen in de zwangerschap [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=234%5Bpage%5D+AND+nellen%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nellen, 2008]];
+
-
*Het kan overwogen worden om HAART na de partus te staken bij die vrouwen bij wie de nadir van de CD4 lymfocyten voor HAART start in de zwangerschap boven 250 x 10<sup>6</sup> cellen/L bedroeg, omdat in de zwangerschap het CD4 celaantal fysiologisch verlaagd is en zich kan herstellen na de zwangerschap [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20121393 Towers, 2010]];
+
-
*Wanneer de laatste HIV-RNA meting voor de partus &gt; 50 k/mL bedraagt wordt een electieve sectio bij 39 weken geadviseerd [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20059573 Boer, 2010]]. Indien de omstandigheden gunstig zijn (a term, vaginaal mutipaar, staande vliezen en dalende load), lijkt het vigerende Nederlandse beleid van een vaginale partus bij een HIV-RNA load &lt; 400 c/mL veilig;
+
-
*Over het geven van een zidovudine-infuus durante partu wordt in de Amerikaanse richtlijn een standpunt ingenomen (wel geven) dat door veel klinieken in Nederland niet meer wordt gehuldigd. De ratio is dat zidovudine de placenta goed passeert en bij de baby dus als P(r)EP functioneert. Onderzoek van Warszawski in het Franse cohort ondersteunt dit in geval van therapiefalen [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18097232 Warszawski, 2008]]. Er zijn heden geen data over de waarde van i.v. AZT gedurende de partus bij effectieve HAART. Tijdens weeën en partus: i.v. 2 mg/kg gedurende 1 uur gevolgd door i.v. 1 mg/kg per uur tot moment van afbinden van de navelstreng.
+
-
*Voor de neonaat wordt 4 (en niet 6) weken post-expositie profylaxe, meestal bestaande uit zidovudine (2 mg/kg elke 6 uur) met lamivudine (2 mg/kg elke 12 uur) geadviseerd (neonaat &gt; 32 weken), in overleg met een in HIV infectie gespecialiseerde kinderarts (gezien gebruik tot nu toe in Nederland en de effectiviteit van de preventie).
+
-
&nbsp;  
+
#In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).<br>In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (&gt; 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(&lt; 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
 +
#Van efavirenz zijn bij de mens in diverse studies niet méér neurale buisdefecten aangetoond. Conform de Amerikaanse richtlijn kan bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren een efavirenz bevattende combinatie voortgezet worden. Vrouwen die voor een preconceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben, hoeven indien zij een efavirenz bevattende combinatie gebruiken, de antiretrovirale medicatie niet aan te passen.
 +
#&nbsp;Het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase is toegestaan bij een onmeetbare virale load &lt;40 c/mL, conform het eerdere Nederlandse advies. Dit is nu ook zo opgenomen in de Amerikaanse richtlijn.
 +
#In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load &lt;1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:<br>• In geval van een laatst bekende virale load &gt;500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een virale load &lt; 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.<br>• Bij een virale load &lt;500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.<br>• Bij een virale load &lt;40c/ml kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
 +
#Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL&gt;1000 copies ten tijde van de partus.<br>In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio caesarea) te geven bij een virale load &gt;400 c/mL. Achtergrond hiervoor is de publicatie van Mandelbrot e.a.1 waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load &gt;50 - &lt;400 c/mL (adjusted odds ratio 4,0; 95% CI 1;9-8;2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet &lt;40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
 +
#In de Amerikaanse richtlijn wordt krachtig afgeraden cART na de zwangerschap te staken.<br>Voor Nederland zou dit niet zo dwingend gesteld moeten worden en enige ruimte kunnen worden gelaten. Het NVHB standpunt lijkt te zijn om iedereen te behandelen, maar het is verdedigbaar om in voorkomende gevallen waarbij er een goede afweer en lage load is (CD4&gt;500, VL &lt;1000) in overleg met de moeder de antiretrovirale medicatie te staken. Hierbij moet dan wel aan de moeder verteld worden dat er gezondheidswinst is om wel door te gaan.
 +
#Voor PEP bij de neonaat wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘[https://www.nvk.nl/De-NVK/Documenten?Command=Core_Download&EntryId=20598 Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind]&nbsp;(2019)’.
 +
#De vraag over het al dan niet geven van borstvoeding wordt af en toe gesteld. Hiervoor wordt verwezen naar de bijlage over voeding van het '[https://www.nvk.nl/De-NVK/Documenten?Command=Core_Download&EntryId=20599 Landelijke expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborende en kind] (2019)'.
 +
#Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.
-
'''[[Literatuur 7|Literatuurlijst]]'''
+
<br> <br>
-
<br>  
+
<br>
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
====== [[Geschiedenis per pagina van deze richtlijn|''De historie van deze pagina vindt u hier.'']] ======
+

Huidige versie per 4 dec 2019 06:24

Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de Amerikaanse perinatale richtlijn (update december 2018). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:

LET OP: Veiligheidswaarschuwing over dolutegravir bij vrouwen die zwanger willen worden. Zie ook de brief van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.

  1. In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).
    In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (> 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
  2. Van efavirenz zijn bij de mens in diverse studies niet méér neurale buisdefecten aangetoond. Conform de Amerikaanse richtlijn kan bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren een efavirenz bevattende combinatie voortgezet worden. Vrouwen die voor een preconceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben, hoeven indien zij een efavirenz bevattende combinatie gebruiken, de antiretrovirale medicatie niet aan te passen.
  3.  Het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase is toegestaan bij een onmeetbare virale load <40 c/mL, conform het eerdere Nederlandse advies. Dit is nu ook zo opgenomen in de Amerikaanse richtlijn.
  4. In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load <1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:
    • In geval van een laatst bekende virale load >500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een virale load < 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een virale load <500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
    • Bij een virale load <40c/ml kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
  5. Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL>1000 copies ten tijde van de partus.
    In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio caesarea) te geven bij een virale load >400 c/mL. Achtergrond hiervoor is de publicatie van Mandelbrot e.a.1 waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load >50 - <400 c/mL (adjusted odds ratio 4,0; 95% CI 1;9-8;2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet <40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven bijv. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  6. In de Amerikaanse richtlijn wordt krachtig afgeraden cART na de zwangerschap te staken.
    Voor Nederland zou dit niet zo dwingend gesteld moeten worden en enige ruimte kunnen worden gelaten. Het NVHB standpunt lijkt te zijn om iedereen te behandelen, maar het is verdedigbaar om in voorkomende gevallen waarbij er een goede afweer en lage load is (CD4>500, VL <1000) in overleg met de moeder de antiretrovirale medicatie te staken. Hierbij moet dan wel aan de moeder verteld worden dat er gezondheidswinst is om wel door te gaan.
  7. Voor PEP bij de neonaat wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind (2019)’.
  8. De vraag over het al dan niet geven van borstvoeding wordt af en toe gesteld. Hiervoor wordt verwezen naar de bijlage over voeding van het 'Landelijke expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborende en kind (2019)'.
  9. Bij een zwangere hiv-negatieve vrouw met een hiv-positieve partner met een risico op hiv-transmissie wordt geadviseerd om in aanvulling op de hiv-test bij het eerste verloskundige consult (als onderdeel van het screeningsprogramma voor zwangere vrouwen, volgens het opting-out principe), de hiv-test te herhalen aan het begin van het derde trimester.