Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 14 dec 2023 om 19:06. | Deze pagina is 80.468 maal bekeken.

Diagnostiek en behandeling acute hiv-infectie

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
Regel 1: Regel 1:
== Inleiding ==
== Inleiding ==
-
Onder primaire HIV-infectie, ook wel acute of recente HIV-infectie genoemd, wordt verstaan de periode tussen enerzijds, exposure c.q. window fase, anderzijds de fase van chronische HIV-infectie. Kenmerkend voor acute HIV-infectie zijn de dynamiek van de plasma HIV-load, en de ontwikkeling van de cellulaire en humorale immuniteit tegen HIV. De plasma HIV-load kent in deze periode een karakteristieke piek, die een hoogte kan bereiken van enkele (tientallen) miljoenen HIV-RNA kopieën/ml, gevolgd door een afname tot een redelijk stabiel niveau, het zgn. virale setpoint. De afname van de piek valt samen met de opkomst van cytotoxische T-cellen. Daarnaast is er tijdens een primaire HIV-infectie vaak een periode waarin een verlaging van het aantal CD4 cellen optreedt.1,2 Parallel loopt de ontwikkeling van de antistoffen, geïllustreerd door het toenemen van de reactiviteit in de ELISA en Western blot. Zowel het aantal virale eiwitten waartegen reactiviteit gemeten wordt als de intensiteit van de reactie neemt toe. Indien vroegtijdig antiretrovirale therapie gestart wordt, kan deze ontwikkeling trager verlopen of zelfs weer afnemen.3,4
+
Onder primaire HIV-infectie, ook wel acute of recente HIV-infectie genoemd, wordt verstaan de periode tussen enerzijds, exposure c.q. window fase, anderzijds de fase van chronische HIV-infectie. Kenmerkend voor acute HIV-infectie zijn de dynamiek van de plasma HIV-load, en de ontwikkeling van de cellulaire en humorale immuniteit tegen HIV. De plasma HIV-load kent in deze periode een karakteristieke piek, die een hoogte kan bereiken van enkele (tientallen) miljoenen HIV-RNA kopieën/ml, gevolgd door een afname tot een redelijk stabiel niveau, het zgn. virale setpoint. De afname van de piek valt samen met de opkomst van cytotoxische T-cellen. Daarnaast is er tijdens een primaire HIV-infectie vaak een periode waarin een verlaging van het aantal CD4 cellen optreedt ([http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9845513?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=3 Busch, 1997]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1871%5Bpage%5D+AND+Fiebig%5Bfirst+author%5D  Fiebig, 2003]). Parallel loopt de ontwikkeling van de antistoffen, geïllustreerd door het toenemen van de reactiviteit in de ELISA en Western blot. Zowel het aantal virale eiwitten waartegen reactiviteit gemeten wordt als de intensiteit van de reactie neemt toe. Indien vroegtijdig antiretrovirale therapie gestart wordt, kan deze ontwikkeling trager verlopen of zelfs weer afnemen ([http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2333%5Bpage%5D+AND+Lindback%5Bfirst+author%5D  Lindback, 2000]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1607%5Bpage%5D+AND+Jurriaans%5Bfirst+author%5D  Jurriaans, 2004]).
Een primaire HIV-infectie kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met (ernstige) symptomen. Er bestaat een verband tussen ernst en duur van de symptomen en de snelheid van ziekteprogressie, waarbij het optreden van symptomen correleert aan een snelle progressie.5-8 Symptomen bij een primaire HIV-infectie zijn echter niet specifiek genoeg voor het stellen van de diagnose. Omdat de diagnose ‘primaire HIV-infectie’ mogelijk de consequentie heeft dat er antiretrovirale therapie wordt gestart, dient de diagnose onderbouwd te worden door middel van laboratorium onderzoek(en).9-11 Hoewel er geen standaard uit de literatuur beschikbaar is, worden de volgende (combinaties van) labuitslagen geaccepteerd als aanwijzingen of bewijzend voor de diagnose ‘primaire HIV-infectie’:
Een primaire HIV-infectie kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met (ernstige) symptomen. Er bestaat een verband tussen ernst en duur van de symptomen en de snelheid van ziekteprogressie, waarbij het optreden van symptomen correleert aan een snelle progressie.5-8 Symptomen bij een primaire HIV-infectie zijn echter niet specifiek genoeg voor het stellen van de diagnose. Omdat de diagnose ‘primaire HIV-infectie’ mogelijk de consequentie heeft dat er antiretrovirale therapie wordt gestart, dient de diagnose onderbouwd te worden door middel van laboratorium onderzoek(en).9-11 Hoewel er geen standaard uit de literatuur beschikbaar is, worden de volgende (combinaties van) labuitslagen geaccepteerd als aanwijzingen of bewijzend voor de diagnose ‘primaire HIV-infectie’:

Versie op 17 feb 2010 14:14

Inhoud

Inleiding

Onder primaire HIV-infectie, ook wel acute of recente HIV-infectie genoemd, wordt verstaan de periode tussen enerzijds, exposure c.q. window fase, anderzijds de fase van chronische HIV-infectie. Kenmerkend voor acute HIV-infectie zijn de dynamiek van de plasma HIV-load, en de ontwikkeling van de cellulaire en humorale immuniteit tegen HIV. De plasma HIV-load kent in deze periode een karakteristieke piek, die een hoogte kan bereiken van enkele (tientallen) miljoenen HIV-RNA kopieën/ml, gevolgd door een afname tot een redelijk stabiel niveau, het zgn. virale setpoint. De afname van de piek valt samen met de opkomst van cytotoxische T-cellen. Daarnaast is er tijdens een primaire HIV-infectie vaak een periode waarin een verlaging van het aantal CD4 cellen optreedt (Busch, 1997; Fiebig, 2003). Parallel loopt de ontwikkeling van de antistoffen, geïllustreerd door het toenemen van de reactiviteit in de ELISA en Western blot. Zowel het aantal virale eiwitten waartegen reactiviteit gemeten wordt als de intensiteit van de reactie neemt toe. Indien vroegtijdig antiretrovirale therapie gestart wordt, kan deze ontwikkeling trager verlopen of zelfs weer afnemen (Lindback, 2000; Jurriaans, 2004).

Een primaire HIV-infectie kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met (ernstige) symptomen. Er bestaat een verband tussen ernst en duur van de symptomen en de snelheid van ziekteprogressie, waarbij het optreden van symptomen correleert aan een snelle progressie.5-8 Symptomen bij een primaire HIV-infectie zijn echter niet specifiek genoeg voor het stellen van de diagnose. Omdat de diagnose ‘primaire HIV-infectie’ mogelijk de consequentie heeft dat er antiretrovirale therapie wordt gestart, dient de diagnose onderbouwd te worden door middel van laboratorium onderzoek(en).9-11 Hoewel er geen standaard uit de literatuur beschikbaar is, worden de volgende (combinaties van) labuitslagen geaccepteerd als aanwijzingen of bewijzend voor de diagnose ‘primaire HIV-infectie’:

  • een positieve HIV-RNA of DNA, of een positieve p24 antigeen en een:
    • negatieve of zwak-positieve ELISA of
    • negatieve of indeterminate Western blot
  • een negatieve detuned ELISA in combinatie met een positieve ELISA of Western blot
  • een negatieve ELISA minder dan 6 maanden voor seroconversie

Er zijn aanwijzingen dat een behandelperiode tijdens acute HIV-infectie een gunstige invloed heeft op de ontwikkeling van de HIV-specifieke afweer en het beloop van de plasma HIV-load.12


Uitgangsvragen

  1. Kan behandeling met antiretrovirale middelen bij een symptomatische primaire HIV-infectie de duur en/of ernst van de symptomen in gunstige zin beïnvloeden?
  2. Kan antiretrovirale therapie tijdens een primaire HIV-infectie het beloop van het aantal CD4 cellen en de plasma HIV-load op de lange termijn gunstig beïnvloeden?
  3. Kan antiretrovirale therapie tijdens een primaire HIV-infectie het klinisch beloop op lange termijn gunstig beïnvloeden?


Literatuurverzameling

De volgende bronnen werden geïncludeerd in de literatuur verzameling:


Wetenschappelijke onderbouwing

Gerandomiseerde studies dateren van voor het ‘HAART-tijdperk’,13,14 en daarna ontbreekt vergelijkend onderzoek van voldoende kwaliteit, zodat een antwoord op bovenstaande vragen slechts met indirect bewijs kan worden ondersteund, zoals een systematische review onlangs bevestigde.15 Het starten van HAART tijdens een primaire HIV-infectie heeft een virologische en immunologische respons vergelijkbaar met de respons tijdens de behandeling van chronische HIV.16 Wel is het mogelijk dat de plasma HIV-load trager daalt na de start van HAART bij een primaire HIV-infectie dan bij een chronische HIV-infectie.17 Onderdrukking van de plasma HIV load heeft verder tot gevolg dat de CTL respons afneemt,18 en het V-beta repertoire van de T-cel receptor behouden blijft, dit laatste in tegenstelling tot behandeling bij chronische HIV-infectie, waarbij dit niet gebeurt.19 Na de start van HAART tijdens een primaire HIV-infectie neemt de HIV-specifieke T-helper respons toe tot waardes die vergelijkbaar zijn met waardes die gevonden worden bij long-term non-progressors. Een dergelijk fenomeen treedt niet op bij de behandeling met HAART van chronische HIV-infectie.12 Dit suggereert de mogelijkheid dat een tijdelijke, vroege behandeling zou kunnen leiden tot een verlenging van het interval tussen seroconversie en de start van therapie tijdens chronische HIV-infectie. Op dit moment ontbreken echter klinische data. Ook de duur van een eventuele vroege behandeling met HAART is onbekend. Deze vraag zal moeten worden beantwoord in gerandomiseerd onderzoek. Een Nederlandse multi-center studie is in 2003 gestart.


Conclusies

Niveau 3 Kortdurende behandeling van een primaire HIV-infectie kan de HIV-specifieke T-helper respons op unieke wijze verbeteren.

B Rosenberg


Niveau 4 De klinische voordelen van een betere HIV-specifieke T-helper respons zijn niet bekend.


Niveau 4 De optimale duur van een vroege behandeling met HAART is onbekend.


Niveau 1 Het ontbreekt aan voldoende klinische gegevens om een voorkeur uit te spreken voor een vroege behandeling met HAART tijdens een primaire HIV-infectie.

A1 Smith


Overige overwegingen

Indien antiretrovirale therapie gestart wordt voordat een resistentiebepaling bekend is, dient het risico van primair aanwezige resistentie te worden overwogen. Tevens zal vanwege de aanwezigheid van een hoge plasma HIV-load en het trager dalen van de plasma HIV-RNA load tijdens een primaire HIV-infectie pas na langere tijd een daling van de plasma HIV-load beneden de detectiegrens optreden. Om deze redenen kan een start met meer dan drie antiretrovirale middelen gerechtvaardigd zijn.


Aanbevelingen

  1. De diagnose 'primaire HIV-infectie' dient bevestigd te worden met laboratoriumonderzoeken.
  2. Eventuele behandeling dient in onderzoeksverband te geschieden.


Literatuur