Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 9 nov 2023 om 14:04. | Deze pagina is 61.215 maal bekeken.

Tijdelijk onderbreken van antiretrovirale behandeling

Uit Richtlijnen HIV

(Verschil tussen bewerkingen)
Ga naar: navigatie, zoeken
(25 tussenliggende versies worden niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
-
<span style="background-color: #ffff00">Jet: vind ik nog onduidelijk: er staat 2x een blok met aanbevelingen/conclusie en die moet je helemaal zoeken na lange enden tekst.Wellicht aanbevelingen bovenaan zetten en dan de onderbouwende tekst eronder. Waar komen de verschillende teksten vandaan, wie heeft ze geschreven?</span><br>
+
De [https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/discontinuation-or-interruption?view=full DHHS-richtlijnen]&nbsp;kunnen als uitgangspunt dienen voor het beleid bij tijdelijk onderbreken van anti-retrovirale therapie.<br>  
-
== Inleiding  ==
+
Een (geplande) therapie onderbreking wordt in het algemeen niet aanbevolen.
-
 
+
-
Patiënten die behandeld worden met HAART hebben veelvuldig last van de bijwerkingen en intolerantie. Deze bijwerkingen en intolerantie ten gevolge van de medicatie vormen een belangrijke oorzaak voor het onderbreken van de medicatie of voor het switchen naar een ander antiretrovirale combinatietherapie. Om ziekte en bijwerkingenlast te verminderen kan men HAART onderbreken. HAART wordt herstart na daling van het aantal CD4 cellen beneden een bepaalde waarde of na het bereiken van een bepaalde virale titer of volgens een bepaald tijdsschema. <br>HAART wordt ook wel éénmalig onderbroken voor aanvang van een nieuwe combinatie, omdat aangetoond is dat resistente mutaties verdwijnen bij onderbreken van therapie en dit dus de antivirale effectiviteit van de nieuwe combinatie kan vergroten. <br>HAART kan ook om een of andere willekeurige reden gedurende een periode gestaakt worden, ook wel drug-holiday genoemd (bijv gedurende vakantieperiode of zwangerschapswens).<br>Er zijn patiënten die in het verleden met HAART begonnen zijn op grond van de toen geldende criteria maar volgens de huidige inzichten ‘te vroeg’ met de behandeling zijn begonnen. Het gaat dan niet om patiënten met een Kaposi sarcoom of een lymfoom.<br>Samengevat zijn er vier vormen waarbij HAART tijdelijk gestopt wordt:
+
-
 
+
-
#intermitterend onderbreken van HAART;
+
-
#tijdelijk onderbreken van HAART voor het starten van een nieuwe HAART combinatie;
+
-
#willekeurig éénmalig onderbreken van HAART om welke reden dan ook (ook vanwege zwangerschapswens);
+
-
#onderbreken van HAART i.v.m. volgens de huidige inzichten ‘te vroeg’ starten van HAART in het verleden.
+
-
 
+
-
== Uitgangsvraag  ==
+
-
 
+
-
Welke criteria/eisen worden aan trials gesteld bij de selectie van bruikbare en niet-bruikbare studies voor het doen van uitspraken wat betreft tijdelijk onderbreken van HAART ten aanzien van ziektelast, immunologische achteruitgang en herstel, vermindering van de bijwerkingen, intolerantie en het verbeteren van therapietrouw? Daarnaast is het van belang om de kans op het ontstaan van virale resistentie met name bij het intermitterend onderbreken en het verdwijnen van mutaties bij éénmalig onderbreken voor aanvang van een nieuwe combinatie te inventariseren. Op grond van deze uitspraken kan men komen tot aanbevelingen betreffende tijdelijk onderbreken van HAART.
+
-
 
+
-
'''Eerste set (selectie)criteria'''<br>De eerste set van selectiecriteria is bedoeld om studies of trials te selecteren om met behulp van de tweede set van beoordeling criteria te komen tot een beoordeling van de effectiviteit van tijdelijk onderbreken van HAART bij de vier genoemde vormen. <br>Alleen studies of trials die prospectief gecontroleerd zijn uitgevoerd bij zowel eerste combinatie als alle volgende combinaties van HAART komen in aanmerking en bij voorkeur uitgevoerd met tenminste één vooraf vastgesteld criterium om met de HAART te herstarten. Dit kan zijn: een bepaald tijdsinterval, CD4 waarde of plasma virale load (pVL). Een controle groep/arm met patiënten die HAART continueren moet in de studie aanwezig zijn. Niet gecontroleerde of cohort studies kunnen eventueel gebruikt worden.<br>De studies of trials moeten voldoende power hebben en liefst een vooraf beschreven power-berekening bevatten en moeten minimaal een follow-up van 48 weken hebben, tenzij het onderzoek door de ‘data and safety monitoring board’ vroegtijdig is beëindigd en moeten een goede beschrijving geven van het aantal patiënten dat uitvalt (‘lost-to-follow-up’).<br>Bij voorkeur studies of trials die ‘peer-reviewed’ en gepubliceerd zijn (congresverslagen kunnen eventueel onder voorbehoud worden vermeld).<br>==Literatuurverzameling==
+
-
 
+
-
Er werd gezocht met als zoeksleutel: treatment interruption in HIV-infection and AIDS.<br>De geraadpleegde literatuur is uitgebreid.
+
-
 
+
-
'''Tweede set (beoordeling) criteria'''<br>Om een oordeel over de effectiviteit van tijdelijk onderbreken van HAART te geven wordt de vermindering van ziekte en bijwerkingenlast en het verbeteren van therapietrouw aan de hand van de volgende beoordelingscriteria geëvalueerd:
+
-
 
+
-
*Percentage patiënten dat in een bepaalde therapiearm overlijdt en/of van CDC klasse A naar B overgaat of een AIDS definiërende aandoening krijgt of een niet AIDS-gerelateerde ziekte krijgt (ziektelast);
+
-
*Percentuele vermindering van bijwerkingen tijdens onderbreken van HAART t.o.v. de controle groep/arm (bijwerkingenlast);
+
-
*Intolerantie wordt gemeten aan de hand van het percentage patiënten dat uitvalt ten gevolge van het onderbreken van HAART t.o.v. de controle groep/arm;
+
-
*Verschil in kwaliteit van leven en therapietrouw tussen de onderzoek armen.
+
-
 
+
-
Andere parameters die uitgewerkt worden zijn: veranderingen in CD4 aantal, pVL, resistentie ontwikkeling met name bij het intermitterend onderbreken en het effect van het verdwijnen van mutaties bij éénmalig onderbreken voor aanvang van een nieuwe combinatie. <br>De tijdsduur van de onderbreking is met name van belang bij de beoordeling van willekeurig éénmalig onderbreking van therapie en bij die patiënten die volgens de huidige inzichten ‘te vroeg’ starten van HAART in het verleden.<br>De tweede set (beoordeling) criteria geven dus uitkomsten op therapeutisch niveau en kunnen doorslaggevend zijn voor de beoordeling van de effectiviteit van tijdelijk onderbreken van HAART.
+
-
 
+
-
== Wetenschappelijke onderbouwing  ==
+
-
 
+
-
Er is geen meta-analyse van klinische studies of trials met gegevens over tijdelijk onderbreken van HAART. Er zijn wel meta-analyses en cohort studies met grote aantallen patiënten die aangeven dat de bijwerkingen en intolerantie van HAART een belangrijke zo niet de belangrijkste oorzaak vormen voor het stoppen van de medicatie of voor het switchen naar een ander anti-retrovirale combinatie regiem.<br>Uit het Athena-SHM cohort en uit de meta-analyse van Amnassari bestaande uit 20 trials komt naar voren dat de belangrijkste factoren die de therapietrouw, en dus het succes op virale suppressie negatief beïnvloedt de bijwerkingen van de medicatie en de symptomen van de ziekte zijn [Wolf, 1999; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=s123%5Bpage%5D+AND+ammassari%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ammassari, 2002]].
+
-
 
+
-
'''Beoordeling geselecteerde studies en trials'''<br>''Intermitterend onderbreken HAART''
+
-
 
+
-
*In de studie van Ruiz(3)(4)(inclusie CD4 aantal &gt; 500 cellen/mm<sup>3</sup>) werd intermitterend gestopt bij het bereiken van de eindpunten, CD4 &lt; 350 cellen/mm<sup>3</sup> of een pVL &gt;100.000 c/mL (en - of), en herstart bij CD4 aantal &gt; 500 cellen/mm<sup>3</sup> had na 48 weken 43% (27/61) van de patiënten een eindpunt nog niet bereikt [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f19%5Bpage%5D+AND+ruiz%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ruiz, 2001]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1904%5Bpage%5D+AND+tuldra%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tuldra, 2001]]. Er waren 4 patiënten die het intermitterend onderbreken van HAART moesten stoppen i.v.m. het bereiken van een CD4 aantal &lt; 350 cells/mm<sup>3</sup>. De mediane tijd zonder medicatie was 8 weken. Vermeerdering van ziektelast was er niet en vermindering van bijwerkingenlast wordt niet beschreven in de intermitterend onderbreken arm. In deze arm was de mediane CD4 daling het grootst -96 (+29 tot –239) cellen/mm<sup>3</sup>.
+
-
*De studie van Dybul(5-7) waarin het tijdschema gefixeerd was (4 weken geen therapie gevolgd door 8 weken therapie) konden 19 patiënten in de intermitterend onderbreken arm gedurende 48 weken gevolgd worden De studie werd vroegtijdig beëindigd omdat 5 van de 19 patiënten met efavirenz of lamuvide (3TC) bevattende HAART combinatie RT (M184V) en NNRT (K103N) geassocieerde resistente mutaties ontwikkelden. Een significant verschil in lab-toxiciteit (met name lipidenspectra en verhoging van leverenzymen) en ziektelast tussen de onderzoek armen was er niet.  
+
-
*Overigens werd door dezelfde groep onderzoekers in een pilot studie zonder controle groep, met dezelfde inclusie criteria bij 10 patiënten met ongeveer zelfde baseline karakteristieken en met een kortere stop tijdschema (intermitterend 1 week onderbreken gevolgd door 1 week HAART) geen resistentie ontwikkeling waargenomen (n=8 op 3TC bevattend regiem en n=1 op een combinatie van 3TC en nevirapine) [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11734634 Dybul, 2001]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2004%5Bpdat%5D+AND+Dybul%5Bfirst+author%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2004]]. In deze pilotstudy bleven de patiënten gedurende 32-68 weken aviremisch. Ten opzichte van de begin van de studie was er geen significante vermindering van ziektelast maar wel een significante verbetering van het lipidenspectrum.
+
-
*In de Stacatto studie worden 3 onderzoek armen met elkaar vergeleken, een ‘doorgaan met HAART’ arm, een stop arm op basis van CD4 aantal, (CD4 aantal &lt; 350 cells/mm<sup>3</sup> herstart HAART) en een stop arm met een gefixeerd tijdsschema bestaande uit een week op gevolgd door een week geen HAART. De studie werd na 24 weken gestaakt op grond van de 12 weeks data waaruit bleek dat in de stop arm met een gefixeerd tijdsschema 53% van de patiënten virologisch faalden (2 achtereenvolgende pVLs &gt; 500 c/mL). Bij 6/19 therapiefalende patiënten ontwikkelden zich RT (M184V, T215Y, L210W) en NNRT (Y181C, K103N) geassocieerde resistente mutaties. Er ontwikkelden zich geen PI geassocieerde resistente mutaties maar wel RT geassocieerde resistente mutaties bij patiënten op een 2NRTI/PI- bevattend regime. Een significant verschil in ziekte en bijwerkingenlast werd niet waargenomen tussen de studie armen [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f33%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=523%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=728%5Bpage%5D+AND+nuesch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nuesch, 2005]].
+
-
*In de HIV.NAT 001.04 met een zelfde opzet als de Stacatto studie hadden veel patiënten in de stop week detecteerbare pVL, maar tijdens HAART weer een ondetecteerbare pVL. Resistentiebepalingen worden niet beschreven. Tussen de drie armen was er geen significant verschil in kwaliteit van leven, ziekte en bijwerkingenlast. De mediane verandering in CD4 waarde was respectievelijk +5, -178,-6 cells/mm<sup>3</sup>, voor de ‘doorgaande arm’, ‘CD4 geleide stop arm’, ‘week op week zonder therapie arm’ [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=594%5Bpage%5D+AND+cardiello%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Cardiello, 2005]].
+
-
*In de Basta studie worden patiënten op HAART met een goede immuunreconstructie (gemiddelde CD4 aantal 1077 cells/mm<sup>3</sup>) en een pVL&lt; 50 c/mL onderzocht.70 In de stop arm wordt de HAART herstart als het CD4 aantal &lt; 400 cells/mm<sup>3</sup> en weer gestopt als CD4 aantal &gt; 800 cells/mm3 is. Het percentage patiënten dat het CD4 aantal &gt; 400 cells/mm<sup>3</sup> bleef houden (primaire eindpunt) gedurende 64 weken was niet significant verschillend, 6,6&nbsp;% in de stop arm en 0% in de controle arm. In een post-hoc analyse waren het vooral de patiënten die voor starten met HAART een nadir CD4 aantal &lt; 200 cells/mm<sup>3</sup> hadden die dit primaire eindpunt bereikten. Er was geen significant verschil in voorkomen en aard van bijwerkingen tussen de 2 onderzoek armen [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=439%5Bpage%5D+AND+maggiolo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Maggiolo, 2004]].
+
-
*In een substudie van de SSITT trial waarin gedurende 40 weken 4 cycli van 2 weken stoppen gevolgd door 8 weken therapie bij 133 patiënten (pVL &lt; 50 c/mL gedurende 21 maanden van behandeling, gemiddelde CD4 aantal 740 cells/mm<sup>3</sup>) wordt bestudeerd blijkt 17% van de patiënten resistenties te ontwikkelen, met name de 184V/I mutatie [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=411%5Bpage%5D+AND+yerly%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Yerly, 2003]]. In deze studie was geen controle arm aanwezig. Overigens waren er geen klinische complicaties in deze groep van patiënten met een hoog aantal CD4.
+
-
*In de gerandomiseerde SMART studie een onderzoek naar de effecten van tijdelijk stoppen van HAART, continueerden de ene helft van de 5472 naïeve deelnemers hun HAART terwijl de andere helft op geleide van hun CD4 aantal stopten met therapie bij CD4 &gt; 350 cellen/mm<sup>3</sup> en weer herstarten als het CD4 aantal tot &lt; 250 cellen/mm<sup>3</sup> daalde. De Data and Safety Monitoring Board gelaste na een mediane follow-up van 16 maanden de studie te staken omdat de deelnemers die intermitterend HAART gebruikten het in alle opzichten beduidend slechter deden. Er waren bij de intermitterend HAART gebruikers significant meer overleden (respectievelijk 55 versus 30 personen) en meer deelnemeres met nieuwe opportunistische infecties (respectievelijk 76 versus 20 personen) , meer cardiovasculaire events (respectievelijk 48 versus 31 personen) en meer nier en leverziekten (respectievelijk 19 versus 9 personen). Ook hadden de intermitterend HAART gebruikers significant vaker, last van graad 4 ernstige medicatie gerelateerde bijwerkingen. De meeste patiënten overleden aan non-AIDS gerelateerde ziekten [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135583 The SMART Study Group, 2006]].
+
-
*Niet alle studies geven een adequate poweranalyse van hun data. De SMART studie waarin verreweg de meeste deelnemers participeren heeft een adequate poweranalyse.
+
-
 
+
-
''Tijdelijk onderbreken van therapie voor het starten van een nieuwe HAART combinatie''
+
-
 
+
-
*In de CPCRA 064 kregen sterk voorbehandelde patiënten met multidrug resistente virussen en een pVL&gt;5000 c/mL direct een nieuwe therapie of pas na een periode van 4 maanden zonder therapie (verlate therapie arm), beide op basis van hun resistentie patroon (geno en fenotype resistentie). De patiënten in de verlate therapie arm konden wel eerder met de nieuwe therapie beginnen als hun CD4 waarde met meer dan 50% daalde. Hierdoor ontstond in de verlate therapie arm een heterogene groep met variabele stopperioden. Hoewel in de verlate therapie arm de viruspopulatie met multidrug resistente virussen geleidelijk aan overging naar wild-type naar mate de stopperiode langer duurde, ging dit wel gepaard met een significante oversterfte en toename van ziektelast (CDC events). Na de eerste 4 maanden was er een significant lager aantal CD4 cellen (- 85 cellen/mm<sup>3</sup> ) in de verlate therapie arm. Er was geen significant verschil tussen de 2 onderzoek armen in, het voorkomen en de aard van bijwerkingen, de therapietrouw en de kwaliteit van leven [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006]].
+
-
*In de ANRS 097 studie werd vooral gekeken naar een daling in pVL van &gt; 1 log bij sterk voorbehandelde patiënten die 2 keer een pVL &gt; 50.000 c/mL hadden, bij direct beginnen met HAART (8 middelen) of na een therapieloze periode van 8 weken beginnen met 8 middelen (verlate therapie arm). Een daling in de pVL &gt;1 log bleek na 12 weken bij een significant groter percentage patiënten in de verlate therapie arm aanwezig (62% vs 26%) en bleek het aantal geneesmiddelen waarvoor het virus gevoelig werd significant toe te nemen (71% versus 35%). Na 48 weken bleek het verschil in CD4 aantal en pVL, (verlate therapie arm vs direct beginnen arm) respectievelijk + 69 vs + 7 cellen/mm<sup>3</sup> en – 0,79 vs – 0.37 log<sub>10</sub> te zijn (de publicatie vermeldt niet of deze uitkomst na 48 weken significant verschillend was). Een verschil in ziektelast en bijwerkingenlast tussen de 2 armen wordt niet waargenomen. Na 48 weken valt een groter percentage patiënten in de direct beginnen arm uit (47% vs 22%) [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=217%5Bpage%5D+AND+Katlama%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Katlama, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1643%5Bpage%5D+AND+ghosn%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ghosn, 2005]].
+
-
*In de Retrogene studie waarin sterk voorbehandelde patiënten deelnamen, wordt gekeken naar het verschil in het percentage patiënten (direct beginnen met HAART bestaande uit 5 middelen of na een stop periode van 12 weken) dat na 48 weken behandeling een pVL &lt; 50 c/mL heeft. Hoewel in de verlate therapie arm de multidrug resistente viruspopulatie in 35% overging naar wild-type, was er na 48 weken uiteindelijk geen verschil in het percentage patiënten met een pVL &lt; 50 c/mL. Er was geen significant verschil in voorkomen en aard van bijwerkingen tussen de 2 onderzoek armen. Hoewel in verlate therapie arm het CD4 aantal was toegenomen was dit niet significant t.o.v de controle arm (+ 63 vs 0 cellen/mm<sup>3</sup>) [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14513417 Ruiz, 2003]].
+
-
*Niet alle studies geven een adequate poweranalyse van hun data.
+
-
 
+
-
''Willekeurig éénmalig onderbreken van HAART''
+
-
 
+
-
*In het Swiss HIV Cohort (4720 deelnemers, waarvan 1299 tenminste éénmalig HAART onderbraken) bleek dat willekeurige onderbrekingen van HAART langer dan 1 maand maar korter dan 3 maanden gedurende een follow-up van meer dan 3 jaar geen invloed op mortaliteit of morbiditeit had, met name bij patiënten met een hoog CD4 aantal en een lage pVL.75 Wel was het herstel van het CD4 aantal significant vertraagd na de eerste stopperiode. Het gemiddelde CD4 aantal voor starten van HAART in dit cohort is 199 cells/mm<sup>3</sup> [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=747%5Bpage%5D+AND+taffe%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Taffe, 2002]].
+
-
*- In het EuroSida HIV Cohort (3610 deelnemers) bleek dat willekeurige onderbrekingen van HAART langer dan 3 maanden (follow-up niet vermeld) duidelijk nadelige gevolgen hadden op het ziekte beloop met meerdere malen meer kans op het krijgen CDC events, AIDS met een duidelijke toename van sterfte. Dit gold met name voor patiënten met een CD4 aantal &lt; 200 cellen/mm<sup>3</sup>. Het gemiddelde CD4 aantal voor starten van HAART in dit cohort is 214 cellen/mm<sup>3</sup> [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=747%5Bpage%5D+AND+taffe%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Taffe, 2002]].
+
-
*In de studie van Parienti bleek bij 71 patiënten die virologisch faalden op hun NNRTI bevattende HAART dat willekeurige onderbrekingen langer dan 48 uur de belangrijkste factor was voor het krijgen van resistentie tegen NNRTI's&nbsp; [Lundgren, 2002].
+
-
*Deze drie studies voldoen niet aan de tweede set van beoordelingscriteria.
+
-
 
+
-
Er zijn geen studies die het effect van tijdelijk staken van therapie in verband met zwangerschapswens beschrijven.
+
-
 
+
-
''Onderbreken van HAART i.v.m. volgens de huidige inzichten ‘te vroeg’ starten van HAART in het verleden<br>''
+
-
 
+
-
*In de Basta studie waarin patiënten met een goede immuunreconstructie onder HAART (gemiddelde CD4 aantal 1077 cells/mm<sup>3</sup>) opgenomen, bleek maar één patiënt van de 31 die voor aanvang van HAART een CD4 aantal &gt; 350 cellen/mm<sup>3</sup> na 18 maanden weer terug op therapie omdat het CD4 aantal daalde tot onder 400 cellen/mm<sup>3</sup> [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=439%5Bpage%5D+AND+maggiolo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Maggiolo, 2004]].
+
-
*In het John Hopkins cohort waarin 105 patiënten met HAART waren gestopt (mediane CD4 aantal voor starten HAART 412 cells/mm<sup>3</sup> met een mediane pVL 36.000 c/mL en CD4 aantal voor staken HAART 731 cellen/mm<sup>3</sup>) bleek dat meer dan 60% van de patiënten met een CD4 waarde &gt; 350 cellen/mm<sup>3</sup> voor aanvang van HAART gedurende 3 jaar follow-up hun HAART blijvend konden staken terwijl voor de patiënten met een CD4 waarde &lt;350 cells/mm<sup>3</sup> voor aanvang van HAART ongeveer 70% na een jaar weer gestart waren met therapie. 60% van de patiënten met een pVL &lt; 100.000 c/mL voor aanvang van HAART bleken na 3 jaar follow-up nog niet herstart te zijn met HAART [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1541%5Bpage%5D+AND+Tarwater%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tarwater, 2003]].
+
-
*In de Triestan studie stopten 46 van de 71 deelnemers die volgens de toen geldende richtlijnen 'te vroeg' met HAART waren gestart bij een CD4 aantal &gt;350 cells/mm<sup>3</sup> met HAART. Patiënten met Kaposi sarcoom of lymfoom in de voorgeschiedenis waren geëxcludeerd. Dertien procent had na het stoppen van de antiretrovirale therapie milde verschijnselen van een acuut retroviraal syndroom. Er werd na het staken van de antiretrovirale therapie geen verbetering van de psychische en lichamelijke gezondheidscores waargenomen [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=395%5Bpage%5D+AND+pogany%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Pogány, 2007]].&nbsp;
+
-
 
+
-
De Basta studie heeft geen adequate power analyse van de data en de andere is een cohort studie.'''<br>'''
+
-
 
+
-
== Conclusies  ==
+
-
 
+
-
{| border="1" cellspacing="1" cellpadding="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| bgcolor="#cccccc" width="10%" | '''Niveau 1'''
+
-
| Het intermitterend onderbreken van HAART en tijdelijk onderbreken van therapie voor het starten van een nieuwe HAART combinatie leiden niet tot vermindering van ziektelast en bijwerkingenlast en verbeteren de prognose van patiënten onder HAART niet. Therapie onderbrekingen leiden tot afname van CD4 aantal en kunnen met name bij patiënten met lage CD4 leiden tot toename van sterfte, CDC events en non-AIDS gerelateerde ziekten.<br>Intermitterend onderbreken van HAART leiden tot resistentie ontwikkeling. <br>Korte therapie onderbrekingen, korter dan 3 maanden, vormen bij patiënten met een goede immuniteit geen gevaar voor verslechtering van de prognose (toename sterfte en CDC events).
+
-
A2&nbsp;[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f33%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=523%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=728%5Bpage%5D+AND+nuesch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nuesch, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=439%5Bpage%5D+AND+maggiolo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Maggiolo, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135583 The SMART Study Group, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=217%5Bpage%5D+AND+Katlama%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Katlama, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1643%5Bpage%5D+AND+ghosn%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ghosn, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=594%5Bpage%5D+AND+cardiello%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Cardiello, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15161%5Bpage%5D+AND+dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2001]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1974%5Bpage%5D+AND+dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=411%5Bpage%5D+AND+yerly%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Yerly, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1311%5Bpage%5D+AND+parienti%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Parienti, 2004]
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
{| border="1" cellspacing="1" cellpadding="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| bgcolor="#cccccc" width="10%" | '''Niveau 1'''
+
-
| Willekeurige éénmalige onderbrekingen van HAART om welke reden dan ook, met name bij patiënten met een laag CD4 aantal (&lt; 200 cellen/mm<sup>3</sup>) en therapie onderbrekingen langer dan 3 maanden leiden tot vermeerdering van ziektelast en vertraagd herstel van CD4 aantal. Bij patiënten met een goede immuniteit kunnen willekeurige éénmalige onderbrekingen van HAART mits korter dan 3 maanden wel geaccepteerd maar niet aangeraden worden.
+
-
A2 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=217%5Bpage%5D+AND+Katlama%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Katlama, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1643%5Bpage%5D+AND+ghosn%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ghosn, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=747%5Bpage%5D+AND+taffe%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Taffe, 2002]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1311%5Bpage%5D+AND+parienti%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Parienti, 2004]<br>D Lundgren,&nbsp;2002
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
{| border="1" cellspacing="1" cellpadding="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| bgcolor="#cccccc" width="10%" | '''Niveau 2'''
+
-
| Patiënten jonger dan 50 jaar met een CD4 waarde &gt; 350 cellen/mm<sup>3 </sup>en patiënten ouder dan 50 jaar met een CD4 waarde &gt; 500 cells/mm<sup>3 </sup>voor aanvang van HAART met een goede immunologische respons na starten HAART en die volgens de huidige inzichten ‘te vroeg’ met HAART in het verleden zijn gestart kunnen veilig tijdelijk stoppen met HAART tot zij volgens de huidige inzichten voldoen aan behandeling criteria. Dit geldt niet voor patiënten met een hoog cardiovasculair risicoprofiel of die “vroeger”zijn gestart in het kader van hepatitis B behandeling of HCV-RNA positief zijn.
+
-
<br>B [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=439%5Bpage%5D+AND+maggiolo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Maggiolo, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1541%5Bpage%5D+AND+Tarwater%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tarwater, 2003]
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
== Overige overwegingen  ==
+
-
 
+
-
Noch intermitterend tijdelijk onderbreken noch het tijdelijk onderbreken van therapie voor het starten van een nieuwe HAART combinatie leidde in de geselecteerde studies met een follow-up van minimaal 48 weken tot een vermindering van ziektelast (sterfte, non-AIDS gerelateerde en CDC events) of vermindering van bijwerkingenlast t.o.v. de controle groepen. In één studie leidde éénmalige therapie onderbreking voor het starten van een nieuwe HAART bij een sterk voorbehandelde patiëntenpopulatie tot meer sterfte en meer CDC events [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence, 2003], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006]].<br>Het percentage patiënten dat uitvalt ten gevolge van bijwerkingen of intolerantie tijdens therapie onderbreking t.o.v. de controle groep was in alle studies zeer laag, maar in één studie vrij hoog [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=217%5Bpage%5D+AND+Katlama%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Katlama, 2004]].<br>Therapie onderbrekingen leiden tot afname van CD4 aantal en kunnen met name bij patiënten met lage CD4 leiden tot toename van sterfte en CDC events [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f19%5Bpage%5D+AND+ruiz%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ruiz, 2001]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1904%5Bpage%5D+AND+tuldra%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tuldra, 2001]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=388%5Bpage%5D+AND+Dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2003 (b)]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=3229%5Bpage%5D+AND+Dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2003 (a)]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549967 Powers, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f33%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=523%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=728%5Bpage%5D+AND+nuesch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nuesch, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=594%5Bpage%5D+AND+cardiello%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Cardiello, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=439%5Bpage%5D+AND+maggiolo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Maggiolo, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135583 The SMART Study Group, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14513417 Ruiz, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=747%5Bpage%5D+AND+taffe%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Taffe, 2002]; Lundgren, 2002].<br>Onderzoek naar kwaliteit van leven en therapietrouw werd in drie studies verricht, maar er bleek geen verschil in kwaliteit van leven en therapietrouw te zijn tijdens therapie onderbreking t.o.v. de controle groep [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1904%5Bpage%5D+AND+tuldra%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tuldra, 2001]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549967 Powers, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=594%5Bpage%5D+AND+cardiello%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Cardiello, 2005]].<br>Intermitterend tijdelijk onderbreken van HAART kan in een aanzienlijk percentage patiënten leiden tot resistentie ontwikkeling, met name bij nucleoside en non-nucleoside RT [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=388%5Bpage%5D+AND+Dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2003 (b)]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=3229%5Bpage%5D+AND+Dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul, 2003 (a)]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f33%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=523%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=728%5Bpage%5D+AND+nuesch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nuesch, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=411%5Bpage%5D+AND+yerly%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Yerly, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1311%5Bpage%5D+AND+parienti%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Parienti, 2004]].<br>De in vitro verkregen gegevens dat primaire mutaties na stoppen van medicatie verdwijnen na een periode van 13 weken blijken in de onderzochte studies met een éénmalige therapie onderbreking voor het starten van een nieuwe HAART inderdaad te gebeuren maar lijken zich niet te vertalen in een betere prognose t.o.v. patiënten die direct met een nieuwe HAART combinatie starten [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence, 2003]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence, 2006]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=217%5Bpage%5D+AND+Katlama%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Katlama, 2004]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1643%5Bpage%5D+AND+ghosn%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ghosn, 2005]; [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f123%5Bpage%5D+AND+devereux%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Devereux, 1999]].<br>In cohortstudies lijken willekeurige éénmalige onderbrekingen van HAART om welke reden dan ook, met name bij patiënten met een laag CD4 aantal (&lt; 200 cellen/mm<sup>3</sup>) en therapie onderbrekingen langer dan 3 maanden te leiden tot vermeerdering van ziektelast en vertraagd herstel van CD4 aantal [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=747%5Bpage%5D+AND+taffe%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Taffe, 2002]; Lundgren, 2002].<br>
+
-
 
+
-
== Aanbevelingen  ==
+
-
 
+
-
{| border="1" cellspacing="1" cellpadding="1" width="100%"
+
-
|-
+
-
| bgcolor="#cccccc" |
+
-
*Het intermitterend onderbreken van HAART en tijdelijk onderbreken van HAART voor het starten van een nieuwe HAART combinatie worden sterk ontraden.
+
-
*Willekeurig éénmalige onderbrekingen van HAART om welke reden dan ook geven een verhoogde kans op het ontwikkelen van resistentie en worden sterk ontraden.
+
-
*Patiënten jonger dan 50 jaar met een CD4 waarde &gt; 350 cells/mm<sup>3</sup> en patiënten ouder dan 50 jaar met een CD4 waarde &gt; 500 cells/mm<sup>3</sup> voor aanvang van HAART met een goede immunologische respons na starten HAART en die volgens de huidige inzichten ‘te vroeg’ met HAART in het verleden zijn gestart kunnen veilig tijdelijk stoppen met HAART tot zij volgens de huidige inzichten voldoen aan de behandel criteria. Dit geldt niet voor patiënten met een hoog cardiovasculair risicoprofiel of die 'vroeger' zijn gestart in het kader van hepatitis B behandeling of HCV-RNA positief zijn.
+
-
*Indien besloten wordt tot het staken van HAART dient aan de patient een advies gegeven te worden hoe dit gedaan dient te worden. Indien de patient een HAART combinatie gebruikt van middelen die niet ongeveer dezelfde eliminatie halfwaardetijd hebben (asymmetrie) bestaat de kans dat kortdurend duo- of monotherapie wordt gegeven en resistentie ontstaat. Dit is met name het geval indien het middelen betreft met een lange halfwaardetijd EN die een lage genetische barrière voor resistentie-ontwikkeling hebben. Deze worden problematische middelen genoemd.Deze problematische middelen zijn efavirenz, nevirapine, lamivudine en emtricitabine.
+
-
 
+
-
<br>Er bestaan geen studies die aangeven wat de beste manier is om HAART te stoppen, ook niet als de hierboven genoemde problematische middelen aanwezig zijn. Op theoretische gronden kunnen er 3 strategieen gevolgd worden:
+
-
 
+
-
#alle medicatie tegelijkertijd stoppen
+
-
#alleen de problematische middelen stoppen; de overige middelen nog 1 week continueren
+
-
#eerst de problematische middelen stoppen; overige middelen nog 1 week continueren; HAART regime aanvullen tot 3 middelen met overige middelen, zoals een proteaseremmer (atazanavir, darunavir ), of een NRTI (zidovudine, tenofovir, didanosine), afhankelijk van de voorgeschiedenis en virale resistentie van de patiënt.
+
-
 
+
-
'''Expertadvies: volg strategie 3, evt. 2 als 3 niet mogelijk is.'''
+
-
 
+
-
|}
+
-
 
+
-
<br>
+
-
 
+
-
== Literatuur  ==
+
-
 
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=s123%5Bpage%5D+AND+ammassari%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ammassari A, Trotta MP, Murri R, Castelli F, Narciso P, Noto P, et al. Correlates and predictors of adherence to highly active antiretroviral therapy: overview of published literature. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31 Suppl 3: S123-7.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f33%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich J, Nuesch R, Le Braz M, Chetchotisakd P, Vibhagool A, Wicharuk S, et al. Failures of 1 week on, 1 week off antiretroviral therapies in a randomized trial. Aids 2003; 17: F33-7.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=523%5Bpage%5D+AND+ananworanich%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ananworanich J, Siangphoe U, Hill A, Cardiello P, Apateerapong W, Hirschel B, et al. Highly active antiretroviral therapy (HAART) retreatment in patients on CD4-guided therapy achieved similar virologic suppression compared with patients on continuous HAART: the HIV Netherlands Australia Thailand Research Collaboration 001.4 study. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 523-9.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=594%5Bpage%5D+AND+cardiello%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Cardiello PG, Hassink E, Ananworanich J, Srasuebkul P, Samor T, Mahanontharit A, et al. A prospective, randomized trial of structured treatment interruption for patients with chronic HIV type 1 infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 594-600.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f123%5Bpage%5D+AND+devereux%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Devereux HL, Youle M, Johnson MA, Loveday C. Rapid decline in detectability of HIV-1 drug resistance mutations after stopping therapy. Aids 1999; 13: F123-7.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15161%5Bpage%5D+AND+dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul M, Chun TW, Yoder C, Hidalgo B, Belson M, Hertogs K, et al. Short-cycle structured intermittent treatment of chronic HIV infection with highly active antiretroviral therapy: effects on virologic, immunologic, and toxicity parameters. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98&nbsp;:15161-6.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=3229%5Bpage%5D+AND+Dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul M, Daucher M, Jensen MA, Hallahan CW, Chun TW, Belson M, et al. Genetic characterization of rebounding human immunodeficiency virus type 1 in plasma during multiple interruptions of highly active antiretroviral therapy. J Virol 2003; 77: 3229-37. (a)]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=388%5Bpage%5D+AND+Dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul M, Nies-Kraske E, Daucher M, Hertogs K, Hallahan CW, Csako G, et al. Long-cycle structured intermittent versus continuous highly active antiretroviral therapy for the treatment of chronic infection with human immunodeficiency virus: effects on drug toxicity and on immunologic and virologic parameters. J Infect Dis 2003; 188: 388-96. (b)]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1974%5Bpage%5D+AND+dybul%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Dybul M, Nies-Kraske E, Dewar R, Maldarelli F, Hallahan CW, Daucher M, et al. A proof-of-concept study of short-cycle intermittent antiretroviral therapy with a once-daily regimen of didanosine, lamivudine, and efavirenz for the treatment of chronic HIV infection. J Infect Dis 2004; 189: 1974-82.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1643%5Bpage%5D+AND+ghosn%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ghosn J, Wirden M, Ktorza N, Peytavin G, Ait-Mohand H, Schneider L, et al. No benefit of a structured treatment interruption based on genotypic resistance in heavily pretreated HIV-infected patients. Aids 2005; 19: 1643-7.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=217%5Bpage%5D+AND+Katlama%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Katlama C, Dominguez S, Gourlain K, Duvivier C, Delaugerre C, Legrand M, et al. Benefit of treatment interruption in HIV-infected patients with multiple therapeutic failures: a randomized controlled trial (ANRS 097). Aids 2004; 18: 217-26.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lawrence%5Bauthor%5D+AND+Disadvantages+of+structured+treatment+interruption&TransSchema=title&cmd=detailssearch Lawrence J, Hullsiek KH, Thackeray LM, Abrams DI, Crane LR, Mayers DL, et al. Disadvantages of Structured Treatment Interruption Persist in Patients With Multidrug-Resistant HIV-1: Final Results of the CPCRA 064 Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43: 169-78.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12944569 Lawrence J, Mayers DL, Hullsiek KH, Collins G, Abrams DI, Reisler RB, et al. Structured treatment interruption in patients with multidrug-resistant human immunodeficiency virus. N Engl J Med 2003; 349: 837-46.]<br>
+
-
*Lundgren JV, S. Paddam. A, Blaxhult, N. Vetter, N. Clumeck, N. Panos, M. Fischer, C. Katlama, C. Phillips, N. Interruption/stopping antiretroviral therapy and the risk of clinical disease: Results from the EuroSida Study. Abstract 48 9th Croi 2002.<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=439%5Bpage%5D+AND+maggiolo%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Maggiolo F, Ripamonti D, Gregis G, Quinzan G, Callegaro A, Suter F. Effect of prolonged discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4 T cells: a controlled, prospective trial. Aids 2004; 18: 439-46.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=728%5Bpage%5D+AND+nuesch%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Nuesch R, Ananworanich J, Sirivichayakul S, Ubolyam S, Siangphoe U, Hill A, et al. Development of HIV with drug resistance after CD4 cell count-guided structured treatment interruptions in patients treated with highly active antiretroviral therapy after dual-nucleoside analogue treatment. Clin Infect Dis 2005; 40: 728-34.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1311%5Bpage%5D+AND+parienti%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Parienti JJ, Massari V, Descamps D, Vabret A, Bouvet E, Larouze B, et al. Predictors of virologic failure and resistance in HIV-infected patients treated with nevirapine- or efavirenz-based antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004; 38: 1311-6.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=395%5Bpage%5D+AND+pogany%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Pogány K, van Valkengoed I, Prins JM, et al Effects of active treatment discontinuation in patients with a CD4+ t-cell nadir greater than 350 cells/mm3: 48-week Treatment Interruption in Early Starters Netherlands Study (TRIESTAN). J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 395-400]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549967 Powers AE, Marden SF, McConnell R, Leidy NK, Campbell CM, Soeken KL, et al. Effect of long-cycle structured intermittent versus continuous HAART on quality of life in patients with chronic HIV infection. Aids 2006; 20: 837-45.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=f19%5Bpage%5D+AND+ruiz%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Ruiz L, Carcelain G, Martinez-Picado J, Frost S, Marfil S, Paredes R, et al. HIV dynamics and T-cell immunity after three structured treatment interruptions in chronic HIV-1 infection. Abstract nr 65 Croi 2003, nr TuPeB4567 International AIDS conference 2004 Aids 2001; 15: F19-27.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14513417 Ruiz L, Ribera E, Bonjoch A, Romeu J, Martinez-Picado J, Paredes R, et al. Role of structured treatment interruption before a 5-drug salvage antiretroviral regimen: the Retrogene Study. J Infect Dis 2003; 188: 977-85.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=747%5Bpage%5D+AND+taffe%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Taffe P, Rickenbach M, Hirschel B, Opravil M, Furrer H, Janin P, et al. Impact of occasional short interruptions of HAART on the progression of HIV infection: results from a cohort study. Aids 2002; 16: 747-55.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1541%5Bpage%5D+AND+Tarwater%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tarwater PM, Parish M, Gallant JE. Prolonged treatment interruption after immunologic response to highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2003; 37: 1541-8.]<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135583 The SMART Study Group CD4+ count guided interupion of antiretroviral therapie New Engl J Med 2006; 355: 2283-96.]
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1904%5Bpage%5D+AND+tuldra%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ, Paredes R, Romeu J, Ruiz L, et al. Psychological impact of structured treatment interruptions in patients with prolonged undetectable HIV-1 viral loads. Aids 2001; 15: 1904-6.]<br>
+
-
*Wolf FL de, JMA. Bossuyt, PMM. Dijkgraaf, MGW. Burger, DM. Nieuwkerk, PT. Reiss, P. for the Athena Project. Monitoring of HIV-1 infection in the Netherlands. Stichting HIV monitoring 199 hoofdstuk 5.5 en 5.6 pagina 28-38 1999.<br>
+
-
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=411%5Bpage%5D+AND+yerly%5Bauthor%5D&cmd=detailssearch Yerly S, Fagard C, Gunthard HF, Hirschel B, Perrin L. Drug resistance mutations during structured treatment interruptions. Antivir Ther 2003; 8: 411-5.]<br>
+

Versie op 10 aug 2022 06:53

De DHHS-richtlijnen kunnen als uitgangspunt dienen voor het beleid bij tijdelijk onderbreken van anti-retrovirale therapie.

Een (geplande) therapie onderbreking wordt in het algemeen niet aanbevolen.