Streptococcus pneumoniae (pneumokokken)

Uit Richtlijnen HIV

Versie op 21 mei 2010 17:59

Incidentie
De incidentie van bacteriële pneumonieën, pneumonieën veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae (Pneumokok) én invasieve pneumokokkeninfecties is bij HIV-geïnfecteerden vele malen hoger dan bij de gezonde populatie. De cijfers verschillen per studie: ongeveer een 4-25 hogere kans op bacteriële pneumonieën,1-5 een 100 maal hogere kans op pneumonieën veroorzaakt door pneumokokken,1,6-10 en een tot 46 maal hogere kans op invasieve pneumokokkenziekte [Feikin, 2004; Dworkin, 2001; Gebo, 1996; Janoff, 1997; Redd, 1990; Nuorti, 2000; Breiman, 2000; Jordano, 2004].

Incidentie in Nederland
In Nederland is geen onderzoek gedaan naar de incidentie van (invasieve) pneumokokkenziekte, maar de HIV-behandelaars hebben de indruk dat de incidentie in Nederland laag is, en, mogelijk t.g.v. het gebruik van HAART, is afgenomen gedurende de laatste jaren (persoonlijke mededelingen). In Australië, waarbij de met HIV-geïnfecteerde populatie grotendeels uit personen van het Caucasische ras bestaat, wordt een lage incidentie van 1,9 per 1000 persoonjaren gerapporteerd [Pierce, 2001].

Mortaliteit
De mortaliteit van pneumokokkenziekte wordt aan de hand van de literatuur in de review van Feikin niet hoger opgegeven (10-16%) dan bij de leeftijd-gematchte controles.16 Een recente studie vindt een mortaliteit van 21% [Jordano, 2004].

Risicofactoren voor het optreden van het optreden van bacteriële pneumonieën en (invasieve) pneumokokkenziekte
Het Afrikaanse ras (ook Afro-Amerikaanse), intraveneus drug gebruik en lage (< 200) CD4 lymfocyten aantallen vormen risicofactoren voor het optreden van bacteriële pneumonieën en (invasieve) pneumokokken ziekte [Guerrero, 1999; Navin, 2000; Sullivan, 2000; Feikin, 137; Mientjes, 1996; Lindenburg, 2001]. Het risico om een (pneumokokken) pneumonie te ontwikkelen is 3-6,5 maal hoger bij personen die al eens een (pneumokokken) pneumonie gehad hebben [Navin, 2000; Gebo, 1996; Janoff, 1997; Nuorti, 2000; McEllistrem, 2002].

Bescherming door cotrimoxazol
Of cotrimoxazol gebruik beschermt tegen pneumokokkenziekte staat niet onomstotelijk vast. De studies zijn tegenstrijdig [Hirschtick, 1995; Navin, 2000; Sullivan, 2000; Feikin, 2004; Dworkin, 2001]. Zelfs de, enige twee, gerandomiseerde studies naar de beschermende werking tegen bacteriële pneumonieën geven een tegenstrijdig resultaat [Anglaret, 1999; Wiktor, 1999].

De invloed van HAART op de incidentie
De meeste, observationele, studies wijzen er op dat het gebruik van HAART de incidentie van bacteriële pneumonieën bij HIV-geïnfecteerden doet afnemen [Sullivan, 2000; Nuorti, 2000; Feikin, 2004; Dworkin, 2001]. Een recente studie kon geen invloed van HAART aantonen [Jordano, 2004].

Antilichaamrespons
Het wordt aangenomen dat de hoogte, en de opsonofagocytose activiteit, van antistoffen geproduceerd na vaccinatie gecorreleerd is met de mate van bescherming [French, 2000]. Bij de meeste studies wordt de mate van antilichaamrespons na vaccinatie bestudeerd.
De studies die hebben gekeken naar de vorming van totaal anti-pneumokokken antilichamen laten over het algemeen een normale, of licht gestoorde antilichaamproductie na vaccinatie zien [Vandenbruaene, 1995; Kroon, 1994; Talesnik, 1998; Ballet, 1987; Janoff, 1988; Mascart-Lemone, 1995; Opravil, 1991; Unsworth, 1993]. waarbij áls de response gestoord is dit veelal gerelateerd is aan het stadium van de HIV-ziekte of het aantal CD4 lymfocyten.
Beter is om de concentraties van de antilichamen van verschillende specifieke pneumokokken serotypen te onderzoeken. Er blijkt een gestoorde antilichaamrespons te bestaan bij patiënten met HIV vergeleken met gezonde controles. In meer of mindere mate is er een relatie met het aantal CD4 lymfocyten [Huang, 1987; Rodriquez-Barradas, 1992; Klein, 1989; Nielsen, 1998; French, 1998; Kvale, 2002; Janoff, 1992; Kroon, 1999; Loeliger, 1995].

Antilichaamrespons met HAART
De bovengenoemde studies zijn grotendeels verricht vóórdat effectieve antiretrovirale therapie (HAART) beschikbaar was. De antilichaamrespons na vaccinatie wordt niet beter niet met het gebruik van zidovudine; wel met het gebruik van HAART [Janoff, 1992; Rodriguez-Barradas, 2003].

Snelle daling
De hoogte van de antilichaam titers blijkt sneller te dalen dan bij HIV-geïnfecteerden dan bij gezonde controles [Mascart-Lemone, 1995; Kroon, 1999].

Re-immunisatie
De respons op revaccinatie is lager dan op een eerste vaccinatie [Rodriguez-Barradas, 2003; Tasker, 2002].

Effectiviteit
In een observationeel cohort bij intraveneuze drug gebruikers werd geen effect van vaccinatie gezien op het voorkómen van pneumonieën [Lindenburg, 2001]. Positief bewijs voor een beschermend effect van pneumokokken-(polisaccharide)-vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties wordt slechts geleverd door case-control- en observationele cohort studies: 50-70% bescherming [Guerrero, 1999; Breiman, 2000]. Het gunstige effect wordt met name gezien bij personen van het Caucasische ras en het effect is veel lager bij patiënten van het Afro-Americaanse ras [Gebo, 1996; Breiman, 2000]. Het effect is sterker bij personen met CD4 lymfocyten van meer dan 200, tot meer dan 500 CD4 lymfocyten [Breiman, 2000; Dworkin, 2001].
De enige placebogecontroleerde studie, die werd verricht onder Oegandese volwassen, toont dat, in deze populatie, pneumokokkenvaccinatie een ongunstig effect heeft op invasieve pneumokokkeninfecties en het optreden van pneumonieën [French, 2004]. Een follow-up van deze studie toonde aan dat het ongunstige effect op pneumonieën aanhield maar dat de overleving van de gevaccineerden beter was dan de ongevaccineerden [Watera, 2004]. Voor deze observatie is tot op heden geen verklaring gevonden. Een tot op heden nog alleen als abstract verschenen studie liet geen toename van hospitalisatie t.g.v. pneumokokkenziekte zien na pneumokokkenvaccinatie onder ruim 5500 HIV-geïnfecteerde veteranen [Rodriguez-Barracadas, 2001].
Bij patiënten die ook HAART gebruiken (prospectief observationeel onderzoek) neemt de kans op pneumokokkenziekte af, t.g.v. pneumokokkenvaccinatie, van 21,8/1000 persoonsjaren naar 2,1/1000 persoonsjaren; voor bacteriaemieën wordt een daling van 7,3 naar 3,1/1000 persoonsjaren gevonden [López-Palomo, 2004; Hung, 2004].

Veiligheid
Hoewel een enkele studie wel een toename van HIV-replicatie na toediening van pneumokokkenvaccin rapporteert, blijkt in de meeste studies geen of geen relevante stijging van het HIV-RNA of daling van CD4 lymfocyten te worden waargenomen [Klein, 1989; Tasker, 2002; Hung, 2004; Staprans, 1995; Brichacek, 1996; Negredo, 2001; Goetz, 2002; Kroon, 1996; Katzenstein, 1996; Rose, 1993].

Conclusies

Overige overwegingen

Kosteneffectiviteit
Een policy analyse uit 1991, dat is voordat er adequate studies naar antilichaamvorming en beschermend effect waren verricht, o.b.v. een theoretisch cohort schat de vaccinatie kosteneffectief in [Rose, 1993]. Een meer recente berekening wees ook in die richting [De Graeve, 2004].

Vergoeding
Pneumokokkenvaccin wordt conform bijlage 2 behorende bij artikel 2 van de regeling farmaceutische hulp 1996 voor HIV-geïnfecteerden volledig vergoed (Farmacotherapeutisch Kompas, 2004).

(Internationale) aanbevelingen
Het CDC en de IDSA bevelen vaccinatie van HIV-geïnfecteerden met het pneumokokken polysaccharidevaccin aan. Bij patiënten met minder dan 200 CD4 lymfocyten per ml perifere bloed kan vaccinatie overwogen worden, met een revaccinatie zodra het aantal CD4 lymfocyten boven de 200 is gestegen. Revaccinatie na 5 jaar kan worden overwogen hoewel bewijs van klinisch voordeel van deze maatregel ontbreekt [Kaplan, 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 1997].
De gezondheidsraad adviseerde in 1990 dat, gezien de zeldzaamheid van pneumokokken-pneumonie onder de Nederlandse aids-patiënten, en ook de matige effectiviteit van het huidige vaccin, vaccinatie van geïnfecteerde personen en aids-patiënten nog niet is aangewezen [Gezondheidsraad, 1990].Een uitzondering wordt gemaakt voor met HIV geïnfecteerde personen die intraveneus drugs gebruiken, omdat deze gevoeliger zijn voor infecties met pneumokokken; een eenmalige vaccinatie is bij hen te overwegen. In haar rapport ‘Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen’ adviseert de gezondheidsraad om bij HIV-geïnfecteerde personen vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties te overwegen [Gezondheidsraad, 2003]. Over revaccinatie wordt nog geen aanbeveling gedaan.

Het conjugaat pneumokokkenvaccin
Slechts in een zeer beperkt aantal studies is de immuunrespons van conjugaat pneumokokken vaccins (CPV) bij HIV-geïnfecteerde volwassenen onderzocht. De antilichaamrespons na CPV was vergelijkbaar of beter dan na pneumokokken polysaccharide vaccin [Feikin, 2004; Ahmed, 1996; Feikin, 2001; Kroon, 2000]. Tevens hebben de na CPV gevormde antilichamen een betere opsonofagocytose activiteit.62 Het nadeel van CPV is dat er slechts 7 pneumokokkenseroptypen in het vaccin zijn opgenomen versus 23 serotypen in het pneumokokken polysaccharide vaccin. Na toediening van PCV wordt bij HIV-geïnfecteerden geen relevante stijging van het HIV-RNA waargenomen [Goetz, 2002; Kroon, 1996]. Er zijn nog geen data betreffende de effectiviteit van dit vaccin bij HIV-geïnfecteerden.

Review
Een review over het vóórkomen en het voorkómen van pneumonieën bij HIV-geïnfecteerden is te lezen in The Lancet Infectious Diseases [Feikin, 2004]. Een review van pneumokokken polysaccharide vaccins bij volwassenen, onder andere bij HIV-geïnfecteerden, in Vaccine [Conaty, 2004]. Een kritische beschouwing van het bewijs van de effectiviteit van het pneumokokkenvaccin bij HIV-geïnfecteerden in the Journal of Clinical Virology [Pierce, 2001].

Aanbeveling

Literatuur

• Ahmed F, Steinhoff MC, Rodriguez-Barradas MC, et al. Effect of human immunodeficiency virus type 1 infection on the antibody response to a glycoprotein conjugate pneumococcal vaccine: results from a randomized trial. J Infect Dis 1996; 173: 83-90.

• Anglaret X, Chene G, Attia A, et al. Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for HIV-1-infected adults in Abidjan, Cote d'Ivoire: a randomised trial. Cotrimo-CI Study Group. Lancet 1999; 353: 1463-8.
  
• Ballet JJ, Sulcebe G, Couderc LJ et al. Impaired anti pneumococcal antibody response in patients with AIDS related persistent generalized lymphadenopathy. Clin Exp Immunol 1987; 68: 479-87.
• Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, et al Evaluation of effectiviness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med 2000; 160: 2633-8.
  
• Brichacek B, Swindells S, Janoff EN, Pirruccello S, Stevenson M. Increased plasma human immunodeficiency virus type 1 burden following antigenic challenge with pneumococcal vaccine. J Infect Dis 1996; 174: 1191-9.
• Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 1997; 46(RR-8): 1-24.
  
• Conaty S, Watson L, Dinnes J, Waugh N. The effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccines in adults: a systematic review of observational studies and comparison with results from randomised controlled trials. Vaccine 2004; 22: 3214-24.
  
• De Graeve D, Beutels P. Economic aspects of pneumococcal pneumonia: a review of the literature. Pharmacoeconomics. 2004; 22: 719-40.
• Dworkin MS, Ward JW, Hanson DL, Jones JL, Kaplan JE, and the Adult And Adolescent Spectrum of HIV Disease project. Pneumococcal disease among HIV-infected persons: Incidence,risk factors, and impact of vaccination. Clin Infect Dis 2001; 32: 794-800.
  
• Dworkin MS, Williamson J, Jones JL, Kaplan JE and the adult and adulescent spectrum of HIV disease project. Prophylaxis with trimethoprim-sulfamethoxazole for HIV-infected-patients: impact on risk for infectious diseases. Clin Infect Dis 2001; 33: 393-8.
• Feikin DR, Elie CM, Goetz MB, et al. Randomized trial of the quantitative and functional antibody responses to a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and/or 23-valent polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. Vaccine 2001; 20: 545-53.
• Feikin DR, Elie CM, Goetz MB, et al. Specificity of the antibody response to the pneumococcal polysaccharide and conjugate vaccines in human immunodeficiency virus-infected adults. Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11: 137-41.
• Feikin DR, Feldman C, Schuchat A, Janoff EN. Global strategies to prevent bacterial pneumonia in adults with HIV disease. Lancet Infect Dis 2004; 4: 445-50.
  
• French N, Gilks CF, Mujugira A, Fasching C, O'Brien J, Janoff EN. Pneumococcal vaccination in HIV 1-infected adults in Uganda: humoral response and two vaccine failures. AIDS 1998; 12: 1683-9.
• French N, Moore M, Haikala R, Käyhty H, Gilks CF. A case control study to investigate serologic correlates of clinical failure of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1 infected Ugandan Adults. J Infect Dis 2004; 190: 707-12.
• French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet 2000; 355: 2106-11.
• Gebo KA, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Risk factors for pneumococcal disease in human immuno¬deficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1996; 173: 857-862.
• Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en riscogroepen. Publicatienr 2003/10. Den Haag: Gezondheidsraad:2003.
• Gezondheidraad 1990 Vroege medische interventies bij personen die met het AIDS-virus zijn geinfecteerd. Publicatienr 1990/…. Den Haag: Gezondheidsraad:1990.
• Goetz MB, Feikin DR, Lennox JL, et al. Viral load response to a pneumococcal conjugate vaccine, polysaccharide vaccine or placebo among HIV-infected patients. AIDS 2002; 16: 1421-3.
• Guerrero M, Kruger S, Saitoh Akihiki. Pneumonia in HIV-infected patients: a case-control survey of factors involved in risk and prevention. AIDS 1999; 13: 1971-5.
• Hardy WD, Feinberg J, Finkelstein DM, et al. A controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole or aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. AIDS Clinical Trials Group Protocol 021. N Engl J Med 1992; 327: 1842-8.
• Huang KL, Ruben FL, Rinaldo CR Jr, Kingsley L, Lyter DW, Ho M. Antibody responses after influenza and pneumococcal immunization in HIV infected homosexual men. JAMA 1987; 257: 2047-50.
• Hung CC, Chen MY, Hsieh SM et al. Clinical experience of the 23-valent capsular polysaccharide pneumococcal vaccination in HIV-1 infected patients receiving HAART: a prospect observational study. Vaccine 2004; 22: 2006-12.
• Janoff EN, Breiman RF, Daley CL, Hopewell PC. Pneumococcal disease during HIV infection. Epidemiologic, clinical, and immunologic perspective. Ann Intern Med 1992; 117: 314-324.
• Janoff EN, Douglas JM Jr, Gabriel M, Blaser MJ, Davidson AJ, Cohn DL, Judson FN. Class specific antibody response to pneumococcal capsular polysaccharides in men infected with human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 1988; 158: 983-90.
• Janoff EN, Fasching C, Ojoo JC, O’Brien J, Gilks CF. Responsiveness of human immunodeficiency virus type-1 infected Keyan women with or without prior pneumococcal disease to pneumococcal vaccine. J Infect Dis 1997; 175: 975-8
• Jordano Q, Falcó V, Almirante B et al. Invasive pneumococcal disease in patients infected with HIV: still a threat in the era of HAART. Clin Infect Dis 2004;38:1623-8.
• Kaplan JE, Masur HE, Holmes KK, et al. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons – 2002. MMWR 2002; 51(RR08): 1-52.
• Katzenstein TL, Gerstoft J, Nielsen H. Assesment of plasma HIV RNA and CD4 cell counts after combined Pneumovax® and tetanus toxoid vaccination: no detectable increase in HIV replication 6 weeks after immunization. Scan J Infect Dis 1996; 28: 239-41.
• Klein RS, Selwyn PA, Maude D, Pollard C, Freeman K, Schiffman G. Response to pneumococcal vaccine among asymptomatic heterosexual partners of persons with AIDS and intravenous drug users infected with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1989; 160: 826-31.
• Kroon, FP, Dissel JT van, Ravensbergen E, Nibbering PH, Furth R van. Antibodies against pneumococcal polysaccharides after vaccination in HIV-infected individuals: five years follow-up of antibody concentrations Vaccine 1999; 18: 524-30.
• Kroon FP, van Dissel JT, Ravensbergen E, Nibbering PH, van Furth R. Enhanced antibody response to pneumococcal polysaccharide vaccine after prior immunization with conjugate pneumococcal vaccine in HIV-infected adults. Vaccine 2000; 19: 886-94.
• Kroon FP, Dissel JT van, Jong JC de, Furth R van. Antibody response to influenza, tetanus and pneumococcal vaccines in HIV-seropositive individuals in relation to the number of CD4 lymphocytes. AIDS 1994; 8: 469-76.
• Kroon FP, Furth R van, Bruisten SM. The effects of immunization in Human Immunodeficiency Virus type 1 infection. N Engl J Med 1996; 335: 817-8.
• Kvale D, Aaberge IS, Frøland SS. Predictive value of immunologic parameters and HIV RNA in relation to humoral Pneumococcal polysaccharide vaccine responses in patients with HIV infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 688-90.
• Lindenburg CEA, Langendam MW, Van Benthem BHB, Miedema F, Coutinho RA. No evidence that vaccination with a polysaccharide pneumococcal vaccine protects drug users against all-cause pneumonia. AIDS 2001; 15: 1315-7.
• Loeliger AE, Rijkers GT, Aerts P, Been Tiktak A, Hoepelman AI, Dijk H van, Borleffs JC. Deficient anti¬pneumococcal polysaccharide responses in HIV seropositive patients. FEMS Immunol Med Microbiol 1995; 12: 33-41.
• López-Palomo C, Martín-Zamorano M, Benítez E, et al. Pneumonia in HIV-infected patients in the HAART era: incidence, risk, and impact of the pneumococcal vaccination. J Med Virol 2004; 72: 517-24.
• Mascart-Lemone F, Gerard M, Libin M, Crusiaux A, Franchioly P, Lambrechts A,Goldman M, Clumeck N. Differential effect of human immunodeficiency virus infection on the IgA and IgG antibody responses to pneumococcal vaccine. J Infect Dis. 1995; 172: 1253-60.
• McEllistrem MC, Mendelsohn AB, Pass MA, Elliott JA, Whitney CG, Kolano JA, Harrison LH. Recurrent in vasive pneumococcal disease in individuals with HIV infection. J Infect Dis 2002; 185: 1364-8.
• Mientjes GH, Spijkerman IJ, van Ameijden EJ., et al. Incidence and risk factors for pneumonia in HIV-infected and non-infected drug users. J Infect 1996; 32: 181-6.
• Mundy LM Auwaerter PG, Oldbach et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1309-15.
• Navin TR, Rimland D Lennox JL et al. Risk factors for community-acquired pneumonia among persons infected with HIV. J Infect Dis 2000; 181: 158-64.
• Negredo E, Domingo P, Sambeat MA, Rabella N, Vázquez G. Effect of pneumococcal vaccine on Plasma HIV-1 RNA of stable patients undergoing effective HAART. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 287-96.<br>
• Nielsen H, Kvinesdal B Benfield TL, Lundgren JD, Konradsen HB. Rapid loss of specific antibodies after pneumococcal vaccination in patients with HIV-1 infection. Scan J Infect Dis 1998; 30: 597-601.
• Nuorti JP, Butler JC, Gelling L et al. Epidemiologic relation between HIV and invasive pneumococcal disease in San Francisco County, California. Ann Intern Med 2000;132:182-190.
• Opravil M, Fierz W, Matter L, Blaser J, Lüthy R. Poor antibody response after tetanus and pneumococcal vaccination in immunocompromised, HIV infected patients. Clin Exp Immunol 1991; 84: 185-9.
• Pierce AB, Hoy JF. Is the recommendation for pneumococcal vaccination of HIV patients evidence based? J Clin Virol 2001; 22: 255-61.
• Redd SC, Rutherford III GW, Sande MA, et al. The role of Human Immunodeficiency Virus infection in Pneumococcal bacteremia in San Fransisco residents. J Infect Dis 1990; 162: 1012-7.
• Rodriguez-Barradas MC, Alexandraki I, Nazir T, et al. Response of HIV-infected patients receiving HAART to vaccination with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Clin Infect Dis 2003; 37: 438-47.
• Rodriguez-Barracadas MC, Petersen N. Do HIV-infected persons have an increased risk of pneumococcal disease following immunization with Pneumococcal polysaccharide vaccine. 39th Annual Meeting of the IDSA, San Fransisco October 25-28, 2001 (Abstract no 350).
• Rose DN, Schechter CB, Sacks HS. Influenza and pneumococcal vaccination of HIV infected patients: a policy analysis. Am J Med 1993; 94: 160-8.
• Staprans SI, Hamilton BL, Follansbee SE, Elbeik T, Barbosa P, Grant RM, Feinberg MB. Activation of virus replication after vaccination of HIV 1 infected individuals. J Exp Med 1995; 182: 1727-37.
• Sullivan JH, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Effect of antiviral therapy on the incidence of bacterial pneumonia in patients with advanced HIV infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 64-7.
• Tasker SA, Wallace MR, Rubins JB et al. Reimmunization with 23-valent pneumococcal vaccine for patients infected with HIV type 1: clinical, immunologic and virologic responses. Clin Infect Dis 2002; 34: 813-21.
• Talesnik E, Vial PA, Labarca J, Méndez C, Soza X. Time course of antibody response to tetanus toxoid and pneumococcal capsular polysaccharides in patients infected with HIV. JAIDS 1998; 19: 471-7.
• Unsworth DJ, Rowen D, Carne C, et al. Defective IgG2 response to Pneumovax in HIV seropositive patients. Genitourin Med 1993; 69: 373-6.
• Vandenbruaene M, Colebunders R, Mascart-Lemone F et al. Equal IgG antibody response to pneumococcal vaccination in all stages of HIV disease. J Infect Dis 1995; 172: 551-3.
• Watera C, Nakiyingi J, Miiro G et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-infected Ugandan adults: 6-year follow-up of a clinical trial cohort. AIDS 2004; 18: 1210-3.
• Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, et al. Efficacy of trimethoprim-sulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1-infected patients with tuberculosis in Abidjan, Côte d'Ivoire: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1469-75.