Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 29 mei 2018 om 17:26. | Deze pagina is 24.630 maal bekeken.

Hoofdstuk 7. Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

Ga naar: navigatie, zoeken

Evenals eerder wordt voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen verwezen naar de Amerikaanse perinatale richtlijn (udpate maart 2018). Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:


  1. In de Amerikaanse richtlijn wordt geadviseerd om zo vroeg mogelijk met cART te starten in zwangerschap. Dit is nog steeds niet overal gemeen gebruik en is onder meer ook afhankelijk of er nog misselijkheid en braken is (zie ook verder).
    In Nederland moet het advies nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (> 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken. Daarnaast is er soms enige tijd nodig om de benodigde therapietrouw te kunnen realiseren.
  2. Van efavirenz zijn bij de mens in diverse studies niet méér neurale buisdefecten aangetoond. Conform de Amerikaanse richtlijn kan bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren een efavirenz bevattende combinatie voortgezet worden. Vrouwen die voor een preconceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben, hoeven indien zij een efavirenz bevattende combinatie gebruiken, de antiretrovirale medicatie niet aan te passen.
  3.  Het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase is toegestaan bij een onmeetbare virale load <40 c/mL, conform het eerdere Nederlandse advies. Dit is nu ook zo opgenomen in de Amerikaanse richtlijn.
  4. In de Amerikaanse richtlijn wordt een vaginale partus toegestaan bij een virale load <1000 c/mL. Voor Nederland is het advies:
    • In geval van een laatst bekende virale load >500 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een virale load < 500 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    • Bij een virale load <500 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
    • Bij een virale load <40c/ml kan een vaginale partus plaatsvinden zonder dat de duur van de gebroken vliezen een rol speelt.
  5. Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL>1000 copies ten tijde van de partus.
    In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio caesarea) te geven bij een virale load >400 c/mL. Achtergrond hiervoor is de publicatie van Mandelbrot e.a.1 waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load >50 - <400 c/mL (adjusted odds ratio 4.0, 95% CI 1.9-8.2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet <40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven b.v. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  6. In de Amerikaanse richtlijn wordt krachtig afgeraden cART na de zwangerschap te staken.
    Voor Nederland zou dit niet zo dwingend gesteld moeten worden en enige ruimte kunnen worden gelaten. Het NVHB standpunt lijkt te zijn om iedereen te behandelen, maar het is verdedigbaar om in voorkomende gevallen waarbij er een goede afweer en lage load is (CD4>500, VL <1000) in overleg met de moeder de antiretrovirale medicatie te staken. Hierbij moet dan wel aan de moeder verteld worden dat er gezondheidswinst is om wel door te gaan.
  7. Voor PEP bij de neonaat wordt verwezen naar de landelijke richtlijn voor de HIV-exposed kinderen: ‘Landelijk HIV expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind’. Conform de nieuwe Amerikaanse perinatale richtlijn zou bij moeders met een ondetecteerbare virale load 4 weken AZT monotherapie kunnen worden gegeven, maar dit is nu nog niet in de NL richtlijn opgenomen.
  8. De vraag over het al dan niet geven van borstvoeding wordt af en toe gesteld.
    Het standpunt is ongewijzigd, dwz in principe wordt borstvoeding afgeraden. Als een vrouw perse borstvoeding wil geven dan zou dit uitsluitend borstvoeding moeten zijn, dwz GEEN mixvoeding, maar zgn. exclusieve en moet de moeder antiretrovirale therapie blijven gebruiken, zodat de VL steeds ondetecteerbaar blijft. Het advies is dan contact op te nemen met een kinderarts met expertise op het gebied van hiv. De duur van borstvoeding zou 6 maanden kunnen zijn, met nevirapine bij het kind gedurende 6 weken (option B+). De moeder moet goed gecounseld worden dat er een klein risico op transmissie is van rond 0-5% in verschillende Afrikaanse studies.
1.Mandelbrot l. e.a. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin. Infect. Dis. 2015;61(11) (1 December): 1715-25.


De historie van deze pagina vindt u hier.