Richtlijn HIV
Deze pagina is het laatst bewerkt op 7 nov 2018 om 11:12. | Deze pagina is 30.041 maal bekeken.

17.5. Vaccinatie bij reizigers met hiv

Uit Richtlijnen HIV

Ga naar: navigatie, zoeken

Reisadviezen mensen met hiv

Het reizen naar gebieden met extra gezondheidsrisico's neemt steeds meer toe; de drempel om dit soort reizen te boeken wordt steeds lager. Dit geldt ook voor mensen met hiv. Sinds de introductie van effectieve antiretrovirale combinatietherapie is de mortaliteit door hiv sterk afgenomen. Ook de morbiditeit is duidelijk lager. Mensen met hiv staan daarom meer middenin het leven. Een van de gevolgen hiervan is dat zij zich vaker melden voor reisadviezen, omdat zij van plan zijn een tropisch land te bezoeken. Ook mensen uit bijv. Afrika zijn nu in staat om hun geboorteland te gaan bezoeken. Zowel hiv zelf als de gebruikte medicatie heeft gevolgen voor het reisadvies. Belangrijk is het om een op de persoon, bestemming en reis toegesneden advies te laten geven door een deskundig persoon of organisatie (zie www.lcr.nl). Achtereenvolgens zullen de effectiviteit van vaccins, de veiligheid van vaccinaties, risico op andere infecties en de problemen bij het voorschrijven van malariaprofylaxe worden besproken aan de hand van de CDC Health Information for International Travel 2010.

De effectiviteit van vaccins
Een recente bepaling van het CD4-aantal is nodig om een goede inschatting te kunnen maken van de immuunsuppressie van de persoon met hiv. Bij een CD4-aantal < 200/mm3 is de respons op alle vaccintypen gering. Ook bij CD4-aantal tussen de 200 en 500/mm3 dient er rekening te worden gehouden met verminderde effectiviteit van de vaccinaties. Na vaccinatie tegen hepatitis A en B dienen antistoftiters gecontroleerd te worden. Antistofrespons controle is vereist na een volledige vaccinatieserie tegen rabiës. Antistofcontrole na DTP vaccinatie wordt niet routinematig gedaan, omdat er geen sterke relatie tussen antistofresponsen en klinische effectiviteit zijn aangetoond. Bij CD4-aantal van > 500/mm3 bestaat er in het algemeen geen verhoogd risico op infecties en kunnen de gewone reisadviezen gegeven worden. Van belang is dat eerdere vaccinaties die gegeven zijn toen het CD4-aantal < 200/mm3 was, geen immuunrespons opgewekt hebben. Deze mensen dienen te worden gerevaccineerd.

De veiligheid van vaccinaties
Bij alle mensen met hiv zijn BCG en oraal poliovaccin (ook niet aan gezinsleden) gecontra-indiceerd. Bij mensen met CD4 < 200/mm3 worden alle levend verzwakte vaccins afgeraden. Er is een niet te verwaarlozen kans op ernstige bijwerkingen van het vaccin, doordat het ingespoten levend verzwakt virus bij deze mensen de kans krijgt zich te vermenigvuldigen.Ook bij mensen met een CD4-aantal tussen 200 en 500/mm3 worden levend verzwakte vaccins afgeraden. Met name voor de gelekoortsvaccinatie kan dit leiden tot moeilijke afwegingen. Voor sommige landen is een gele koorts vaccinatie verplicht en in bepaalde gebieden is het risico op gele koorts niet onaanzienlijk. Mensen bij wie een gele koorts vaccinatie gecontra-indiceerd is moet sterk worden afgeraden naar hoog endemische gebieden te gaan. Als een reis naar een hoog endemisch gebied niet te vermijden valt dient de persoon met hiv uitgebreid geïnformeerd worden over de risico’s en goede antimuggenmaatregelen. In een aantal endemische gebieden met gele koorts, en als voorzorg in sommige andere landen (Zuidoost-Azië) indien men bijvoorbeeld een tussenstop maakt in een endemisch gebied, is een gelekoortsvaccinatiebewijs verplicht. Zo nodig kan een verklaring van contra-indicatie worden meegegeven. Deze verklaring wordt helaas niet door alle landen geaccepteerd, met het risico om het land te worden uitgezet. Toch is dit laatste een betere optie dan het ter plaatste toegediend krijgen van een gelekoortsvaccinatie.
Goede antimuggenmaatregelen zijn onontbeerlijk. Indien men besluit om het vaccin toe te dienen, dan moet nauwkeurig worden gemonitord op het ontstaan van bijwerkingen.

Bijkomende vaccinaties
Aanvullende vaccinaties kunnen geïndiceerd zijn zoals pneumokokken vaccinatie, jaarlijkse griepvaccinatie (wordt aanbevolen ongeacht eventuele reizen) of mazelen. Bij een persoon die geen mazelen heeft doorgemaakt en niet gevaccineerd is moet de noodzaak van een mazelenvaccinatie afgewogen worden tegen het risico van de bijwerkingen.

Verhoogde vatbaarheid voor infecties
Mensen met hiv hebben meer kans op een maag-darminfectie op reis. Deze infecties kunnen ernstiger verlopen en chronisch worden. De normale reishygiëneadviezen zijn voor deze groep reizigers extra belangrijk. Educatie omtrent maag-darminfecties is belangrijk, omdat een onderscheid met hiv-medicatiegerelateerde diarree moeilijk kan zijn. Standaard antibiotische profylaxe wordt niet geadviseerd. Wel is te overwegen een kuur antibiotica mee te geven. Deze kan gebruikt worden indien de diarree gepaard gaat met koorts en/of bloed- of slijmbijmenging. Bij de keuze voor een bepaald antibioticum moet rekening worden gehouden met de resistentieprofielen van de meest voorkomende ziekteverwekkers in het land van bestemming.

Malariaprofylaxe
Malariaprofylaxe is een belangrijk onderdeel van het reisadvies. Er zijn veel interacties tussen anti-malaria middelen en anti-hiv-medicatie. Het is echter niet goed bekend hoe deze interacties uitwerken op de bloedspiegels van de medicijnen en op de effectiviteit van de malariaprofylaxe. Zo zou de interactie tussen atovaquone (een bestanddeel van Malarone®) en proteaseremmers en non-nucleoside RT remmers de werking van Malarone kunnen verminderen. Er loopt momenteel een farmacokinetisch onderzoek in Nederland, die deze interactie onderzoekt (ATOMA-studie).

Conclusie

Steeds meer mensen met hiv gaan verre reizen maken. Naast de gebruikelijke reisadviezen moet speciale aandacht geschonken worden aan effectiviteit en mogelijke bijwerkingen van vaccinaties, preventie van infecties en interacties van met name malariaprofylaxe met anti-hiv-middelen.

Advies op maat kan worden verkregen bij geregistreerde bureau's voor reizigersadvisering, GGD's en huisartsen (www.lcr.nl).